Alkol bağımlılığı

Tarihçe

* 8 bin yıl önce Mezopotamyalıların arpayı ekmek yapmak için ilk ıslah etmesiyle bira yapımı başladı.

* 6 bin yıl önce Sümerler, Godin Tepelerinde (Batı İran ve Anadolu) bira ve şarap içiyorlardı.

* Paleolitik çağda fermente edilmiş meyve, tahıl ve baldan alkol yapılıyordu.

* Metanol, Yunanca Methy ve Sanskritçe Madhu kelimelerinden gelir ve bal, sarhoş eden madde anlamına gelir.

* Alkol kelimesi Arapçadan gelmektedir.

* Distilasyon, İS 8. yy’da Arabistan’da başlamıştır.

Alkolizmin Kliniği

* Alkolizm, davranışsal bir bozukluktur.

* Tekrarlayıcı olarak fazla miktarlarda alınan alkole bağlı problemler gelişmesi anlamına gelir.

* Alkolik, kötü sonuçlar doğurmasına rağmen, kompulsif bir biçimde alkol içmeye devam eder.

* Alkolizmde, alkol alımının sınırlanması ile ilgili kontrol kaybolmuştur

İnsanlar neden içiyorlar?

– Zevk almak

– Duygudurumu düzeltmek

– Stresle başa çıkmak

– Alkol içme arzusu (craving, aş erme)

Alkoliğin hayatı

* İçenlerle arkadaşlık eder, evlenir

* İçmek için her zaman neden vardır: mutluluk, neşesizlik, gerginlik vs

* İçme fırsatları sonsuzdur: maç, av, parti, tatil, doğum günü vs

* Alkolizm ilerledikçe problemler artar, yalnız içmeye başlar, gizlice içer, şişeleri saklar, durumun ciddiyetini saklamaya çalışır

* Suçluluk duygusu gelişir, suçluluk ve pişmanlık duygularını bastırmak için daha çok içmeye ve sabahları kalkınca içmeye başlar.

Alkolizmde kısır döngü

Suçluluk ve anksiyete nedeniyle daha çok alkol alır, alkol aldıkça anksiyete ve depresyon derinleşir ve şu belirtiler ortaya çıkar: Uyku kalitesinde bozulma, gece uyanmalar, depresif duygudurumu, huzursuzluk ve sıkıntı hisleri, panik nöbetleri, göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes almada zorluk ……

Alkolizmde fiziksel bulgular

– Arkus senilis: gözün kornea tabakasında yağ halkası

– Acne rosecea : kırmızı burun

– Palmar eritem: avuç içinde kırmızılık

– Asteriksis: Elde flapping tremor (büyük amplitüdlü titreme)

– Sigara yanıkları: parmak, göğüs vs’de

– Morarıklıklar (düşme ve çarpmalara bağlı)

– Hepatomegali (karaciğer büyümesi), karın ağrısı

– Spider anjioma

– Periferik nöropati (el ve ayaklarda his kusurları, uyuşma vs)

– Kan tetkiklerinde anormallikler: GGT, MCV, AST, ALT, ürik asit, trigliseritler, üre yükselir

Doğal gidiş, cinsiyet farkı

Erkeklerde daha erken başlar (20 civarı), sinsi gidişlidir, 30 yaşından önce problemleri farketmek zordur. 45 yaşından sonra başlama nadirdir.

Kadınlarda başlangıç daha geç olur, depresyon daha sıktır.

Alkolizm tipleri

Gamma tipi alkolizm: Çok aşırı miktarda alkolün aralıksız biçimde alındığı epizotların yaşandığı, ama aralarda alkol alınmayan dönemlerin olduğu alkolizm tipi. Örneğin kişi günler boyunca sızıncaya kadar alkol alıp ayılır ayılmaz içmeye devam eder. Sağlık durumu nedeniyle içemez hale gelince birkaç gün hasta yatar, daha sonra 1-2 hafta alkol almaz ve sonra herşey yeniden başlar. Bu kişilerde temel problem alkol alımı ile ilgili kontrol kaybıdır, yasal ve sosyal problemler ön plandadır. Bunun tersine “Fransız tipi alkolizm”de kişi sürekli olarak fazla ama aşırı olmayan miktarlarda alkol alır, alkol kullanımı bir hayat tarzı haline gelmiştir. Herhangi bir nedenle alkol içmeyi durdururlarsa alkol yoksunluğuna girebilirler. Uzun vadede sağlık problemleri ortaya çıkar.

Tip A-B ya da 1-2: Erken yaşlarda başlayan, ailede alkolizm öyküsünün varolduğu, antisosyal kişilik bozukluğu ile birlikte sık görülen kötü gidişli alkolizm ve daha geç yaşta başlayan, aile öyküsünün olmadığı, daha çok depresyonun eşlik ettiği, daha iyi gidişli alkolizm tipi.

Komplikasyonlar (alkolizmin sonuçları)

Sosyal:

Boşanma, terkedilme

İş sorunları, devamsızlık

Ev-iş-trafik kazaları

Adli problemler

Tıbbi: 1.Akut sorunlar 2.Kronik sorunlar 3.Yoksunluk belirtileri

Karaciğer harabiyeti, kardiyomiyopati (kalp büyümesi), anemi (kansızlık), yüksek tansiyon, trombositopeni (pıhtılaşma sağlayan hücrelerde azalma), miyopati (kas yıkımı), kanser, teratojenite (anne karnındaki bebekte anormallikler), pankreatit (pankreas iltahabı), pnömoni (zatüre), merkezi sinir sistemi bozuklukları (retrobulbar nörit,Wernike-Korskof Sendromu ve bunaması, serebeller atrofi)

Alkol Yoksunluğu belirtileri

Otonomik hiperaktivite (terleme, nabız 100’ün üstünde)
titreme
uykusuzluk
bulantı ve kusma
geçici halusinasyon ve ilüzyonlar: alkolü bıraktıktan sonra 1-2 gün içinde görülür.
psikomotor ajitasyon
anksiyete
grand mal konvülzyonlar (epileptik nöbetler): alkolü bıraktıktan sonra 2 gün içinde görülür.

Deliryum tremens: Uzun süre fazla miktarda alkol alan kişilerde alkolü kestikten 2-3 gün sonra ortaya çıkabilen, ölüm riski taşıyan bir tablodur.

Bilinç ve konsantrasyon bozukluğu, görsel halusinasyonlar (gerçekte var olmayan şeylerin görülmesi), bulunduğu zamanı ve yeri karıştırma ile kendini belli eder, hızlı başlayıp dalgalı bir seyir gösterir.

En sık eşlik eden psikiyatrik bozukluklar:

– Majör Depresyon: Alkol bağımlılarının %30-50’sinde görülür

– Anksiyete bozuklukları: %30 sıklıktadır. Erkeklerde sosyal fobi, Kadınlarda agorofobi sıktır.

– İki uçlu duygudurum bozukluğu (manik depresif b)

– Diğer madde bağımlılıkları: başta sigara olmak üzere esrar vs.

– Kişilik Bozuklukları: antisosyal ve sınırda kişilik bozuklukları.

Alkolizm tedavisi

* Alkolikler tedavi için başvurduklarında genellikle ‘dibe vurmuşlardır’ yani sağlık, aile, meslek, sosyal yaşam vb yönlerden büyük kayıplara uğramış ve çaresiz duruma düşmüşlerdir. Bu hale düşmeden pek çok alkolik bu zevki terketmeye yanaşmaz, ya da buna karar verse de kolayca vaz geçer. Önemli olan bu denli kayba uğramadan bu kısır döngüyü durdurmaktır. Bu nedenle kişinin alkolik olduğu yani alkol karşısında zayıf, hatta alkolün esiri olduğunu farkedip kabullenmesi düzelmenin başlangıç noktasını oluşturur. Erken dönemdeki alkoliklerin bu gerçeği farketmeleri için “motive edici görüşmeler” yapılır.

* Alkolizm tedavisi yoksunluk belirtileri kalktıktan sonra başlar

* Hedef ayıklıktır (sobriety): Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların ayırıcı tanısı ve tedavisi için de bu önemlidir.

* Ekip tedavisi gerekir

* Tedavi hastanın ihtiyaçlarına göre seçilmelidir.

* Tedaviden sonra uzun süreli izlem gereklidir. Kişi uzun süre hastanede kalsa bile daha sonra izlenmezse alkole dönmesi kolaydır. Düzenli aralıklarla görüşmelere ya da kendine yardım gruplarına katılmalıdır.

* Nüksler (tekrarlamalar) ilk 6 ayda en sıktır.

İlaç tedavileri

* Disulfiram (Antabus)

* Antidipsojenikler:

Naltraxone, Acomprasate

* Seratonerjik antidpresanlar

* Lityum

Psikoterapi

* Sıcak ama biraz otoriter bir yaklaşım gereklidir.

* Adsız Alkolikler gibi kendine yardım grupları tedaviye entegre edilmelidir.

* Davranışçı-kognitif tedaviler iyi sonuç verir.

* Eğitimsel faaliyetler tedavinin önemli bir parçasıdır.

* Psikoterapilerde iç görü üzerinde yoğunlaşılmamalıdır. Psikanaliz gibi bu türdeki terapiler alkol kullanımını daha da arttırabilir.

* Hastanın içinde bulunduğu aile ele alınmalıdır, çünkü alkolizm bir “Aile Hastalığı”dır.

Alkolizm, aşırı alkol kullanımı

TANIMLAMA:
Genellikle alkolizmin tanımı tanımlayan kişiye göre değişir. En basit anlamda ve en eski tanımı, kronik ve aşırı alkol alınmasıyla oluşan hastalıktır. Bağımlılığın farmakolojik ve psikolojik tanımı, gittikçe artan dozlarda alkol alma isteğidir. Ancak bu tanım da çok yeterli değildir, çünkü alkolizm diğer bağımlılıklara pek benzememektedir. Afyon bağımlıları, gittikçe artan dozlarda ve sonunda öldürücü miktarda madde ihtiyacı duyarlar, ancak alkoliklerin ihtiyaç duyduğu alkol miktarı tek seferde öldürücü olmamaktadır.Alkolizmi tanımlamak için en belirgin sinyal kişinin davranış şeklidir. Modern tıp; alkolizmi sebebi bilinmeyen, belirgin anatomik işaretleri olmayan ve alkol bağımlılığıyla ortaya çıkan bir hastalık olarak tanımlar. Ayrıca, hem psikolojik hem de fiziksel tıp, alkolizmin bir başka hastalığın, çoğunlukla da psikolojik bir bozukluğun, semptomu olabileceğini söylemektedirler. Bu anlamda, alkolizm, kronik, ilerleyen bir hastalıktır ya da psikolojik veya fiziksel bir başka hastalığın belirtisidir.

BELİRTİ VE BULGULAR :
• Şunu unutmamak gerekir ki, alkolizm davranışsal bir bozukluktur ve sürekli ve artan miktarlarda alınan alkole bağlı problemlerin gelişmesi anlamına gelir.

•Bir alkolik, tüm kötü sonuçlarına rağmen sürekli alkol içmeye devam eder ve bir süre sonra alkol alımını sınırlayamaz bir hale gelir.

•Alkolikler genellikle, alkol içen kişilerle arkadaşlık eder, hatta eşlerini bile onların arasından seçebilir.

•Alkolik bir insan, içmek için her zaman bir sebep bulur. Bu mutluluk, mutsuzluk, gerginlik, üzüntü, neşesizlik olabilir. Ayrıca, içmek için her zaman fırsat yaratırlar, maç, av, parti, doğum günü, düğün, sünnet vb.

•Alkolizmin ilerledikçe, alkolik kişilerin sorunları da artmaktadır. Örneğin, yalnız içmeye başlarlar, çevrelerinden saklayarak gizli içerler, şişeleri saklarlar. Bütün bu davranışların sebebi alkolik olduklarını çevrelerinden saklama arzusu duymalarıdır.

•Gittikçe artan bir suçluluk duygusu geliştiririler, bu suçluluk duygusu, pişmanlıkla birleşir ve bu duyguları bastırmak için daha çok içmeye başlarlar. Hatta sabah kalkar kalmaz içmeye başlarlar.

•Alkolizm bir kısır döngüye dönüşür. Suçluluğa ve alkolün yaptığı tahribata bağlı olarak kişide anksiyete ve depresyon başlar ve bu yüzden kişi daha çok alkol tüketir. Alkol tüketimi arttıkça depresyon derinleşir, kişi uyuyamamaya ya da sızmaya başlar, geceleri uyanır, depresif bir duygu durumu içine girer, kendisini sürekli huzursuz ve sıkıntılı hisseder, panik nöbetleri geçirir, göğüs ağrısı, çarpıntı ve nefes almada zorluk çeker.
• Arkus senilis: gözün kornea tabakasında yağ halkası

•Acne rosecea : kırmızı burun

•Palmar eritem: avuç içinde kırmızılık

•Asteriksis: Elde flapping tremor (büyük amplitüdlü titreme)

•Sigara yanıkları: parmak, göğüs vb.

•Morarıklıklar (düşme ve çarpmalara bağlı)

•Hepatomegali (karaciğer büyümesi), karın ağrısı

•Spider anjioma

•Periferik nöropati (el ve ayaklarda his kusurları, uyuşma vb.)

•Kan tetkiklerinde anormallikler: GGT, MCV, AST, ALT, ürik asit, trigliseritler, üre yükselmesi.

ETKİLENEN SİSTEMLER:
Alkolün kalbe çok zararlı olduğu bilinmektedir, bir alkolik sadece kalp hastalığına yakalanma riski altında değildir, alkol kalbe direk zarar da verebilir. Çoğunlukla, alkolizm, lipid seviyesinin aşırı yükselmesiyle oluşacak damar tıkanıklığı, kalp krizi ve erken ölümle sonuçlanır. Eğer alkolizm tedavi edilmezse, hasta kalp hastalıkları yüzünden büyük bir ihtimalle hayatını kaybedecektir.Aşırı alkol kullananlarda, vücut vitaminsiz kalacak ve özellikle B vitaminin eksikliğinden kaynaklanan hastalıklar başlayacaktır. Alkol tüm zihin fonksiyonlarına zarar verecektir. Yapılan tüm beyin hücreleri araştırmaları, alkoliklerin beyin hücrelerinin, normale oranla çok daha hızlı bir şekilde yok olduğunu, hatta “hücre deposunun” zamanla tamamen boşaldığını ortaya koymuştur. Bu durumda ne yazık ki, hastanın hemen hemen tüm zihinsel faaliyetleri durmaktadır. Gastrointestinal sistem de alkolden fazlasıyla zarar gören organ sistemlerinden biridir. Alkolizm sonucu, çok ileri düzeyde ülser (mide kanaması ya da delinmesi), ölümcül pankreas problemleri (akut pankreas vb.) ve pek çok başka hastalık ortaya çıkabilir. Ancak, tüm bunların arasında alkolizm konusu geçince en çok dikkat edilmesi gereken organ karaciğerdir.Alkolizm karaciğeri, çok sinsi ve tehlikeli bir hastalık olan sirozla sarar. Sirozun ilk basamağı, karaciğer hücrelerinin zedelenerek, yağ zerrecikleriyle dolmalarıdır. Karaciğer hücreleri bozulup, yağla kaplandıkça karaciğer büyümeye başlar. Eğer, alkolizm devam ederse, yaralar oluşmaya başlar. Yaralar gittikçe çoğalır ve sonunda tedavi edilemez hale gelir. Siroz ilerledikçe, alkolik çok daha ciddi sağlık problemleriyle karşılaşır. Bunlar çoğunlukla, kan zehirlenmesi (amonyak ve bilirubin), iktidarsızlık, kanamalar, bacakların ve bileklerin şişmesi, vücutta asit üretilmesi (içi sıvı dolu bir göbek) olarak ortaya çıkmaktadır. Eğer erken teşhis yapılıp, tedaviye başlanmazsa siroz öldürücü bir hastalıktır.

ALKOLİZM TEDAVİSİ:
Alkolikleri tedaviye razı etmek zor bir iştir. Pek çok alkolik, hastalığını inkar eder. Alkolikler tedavi için başvurduklarında genellikle “dibe vurmuşlardır” yani sağlık, aile, meslek ve sosyal yaşamlarından büyük kayıplar vermiş ve çaresiz duruma düşmüşlerdir. Bu hale düşmeden önce alkolikler, bu zevki terk etmeye pek yanaşmazlar, ya da buna karar verseler de kolayca vazgeçerler. Önemli olan bu denli kayba uğramadan bu kısır döngüyü durdurmaktır. Bu nedenle kişinin alkolik olduğu yani alkol karşısında zayıf, hatta alkolün esiri olduğunu fark edip kabullenmesi düzelmenin başlangıç noktasını oluşturur. Erken dönemdeki alkoliklerin bu gerçeği fark etmeleri için “motive edici görüşmeler” yapılır.
Alkol Tedavisinin Önemli Özellikleri Şunlardır:
•Alkolizm tedavisi yoksunluk belirtileri kalktıktan sonra başlar.

•Hedef ayıklıktır (sobriety): Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların ayırıcı tanısı ve tedavisi için de bu önemlidir.

•Ekip tedavisi gerekir

•Tedavi hastanın ihtiyaçlarına göre seçilmelidir.

•Tedaviden sonra uzun süreli izleme gereklidir. Kişi uzun süre hastanede kalsa bile daha sonra

•izlenmezse alkole dönmesi kolaydır. Düzenli aralıklarla görüşmelere ya da kendine yardım gruplarına katılmalıdır.

•Nüksler (tekrarlamalar) İlk 6 ayda en sıklıkla görülür.

•Alkol tedavisi, fizyolojik, psikolojik ve sosyal olarak sınıflandırılabilir. Çoğu zaman, fizyolojik tedavi, psikolojik tedaviye ek olarak yapılmaktadır. Alkol tedavisinde psikoterapi vazgeçilmez bir yöntemdir.

ALZHEİMER HASTALIĞI, BUNAMA,PRESENİL DEMANS

TANIMLAMA:

Alzheimer hastalığı, yaşlılıkla beraber ortaya çıkan ve başta unutkanlık olmak üzere çeşitli zihinsel ve davranışsal bozukluklara yol açan ilerleyici bir beyin hastalığıdır.
Beynin belli bölgelerinde, bilinmeyen bir nedenle birtakım proteinler birikir. Bu da beyindeki haberleşmeyi sağlayan sinir hücrelerinin hasar görmesine yol açar.Tanısı ön planda öykü almaya dayanmaktadır. Demans sebepleri arasında birinci sırada gelir.Bellek ve bilişsel işlevlerde günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayacak derecede kronik ve ilerleyici kayıpla karakterizedir. Yaşamın orta ve ileri evrelerinde ortaya çıkar ve 50 yaş altında görülmesi pek nadirdir. Alzheimer hastalığı’nın görülme sıklığı yaşla birlikte artar, 65 yaşında gözülme sıklığı yüzde 5’lerdeyken, 60 yaş üstünde yüzde 30’a çıkar.

BELİRTİ VE BULGULAR:
Alzheimer hastalığının ilk belirtisi genellikle unutkanlıktır. Yakın zamana ait bilgileri hatırlama ya da yeni bilgiler öğrenme güçlüğü görülür. Ayrıca konuşma bozukluğu, karar verme güçlüğü, kişileri tanıyamama ya da yolunu kaybetme gibi başka zihinsel sorunlar’ da başgösterir.
Alzheimer hastalarında tabloya çoğu kez davranış ve kişilik bozuklukları da eşlik eder. Özellikle hastalık ilerledikçe, birçok hastada depresyon, saldırganlık, huzursuzluk, hayaller görme, uyku bozuklukları ya da amaçsızca dolaşma gibi ruhsal sorunlar görülebilir.
Zihinsel bozukluklar:
• Unutkanlık
• Öğrenme güçlüğü
• Konuşma bozukluğu
• Yolunu kaybetme
• Kişileri tanıyamama
• Karar verme güçlüğü

Ruhsal bozukluklar:
• Huzursuzluk
• İlgisizlik
• Saldırganlık
• Uyku bozukluğu
• Amaçsız dolaşma
• Gerçekdışı hayaller
• Depresyon

TANI:
Alzheimer belirtileri ile başvuran hastalara yapılacak radyolojik ve laboratuvar incelemeleri sonrası uygulanacak tanı kriterleri ile Alzheimer Teşhisi % 90 doğruluk ile konulabilmektedir.Alzheimer hastalığı bunamanın en sık nedenidir, ancak benzer belirtiler veren başka hastalıklar da vardır. Bu nedenle, Alzheimer hastalığının diğer bunama nedenlerinden tam olarak ayırt edilmesi gerekir.Sinir hastalıkları uzmanları, yani nörologlar ve ruh hastalıkları uzmanları, yani psikiyatristler, çeşitli testler, beyin filmleri ve laboratuvar tetkikleri sayesinde bugün büyük oranda kesin teşhis koyabilmektedir.

HASTALIĞIN SEYRİ:
Alzheimer hastalığı yavaş ilerleyen, ancak zaman içinde günlük yaşamı etkileyerek, hastayı geri dönüşsüz bir şekilde bakıma muhtaç bırakan bir hastalıktır.
Genel olarak 3 evreye ayrılır:
•Birinci evrede, unutkanlık, bildiği yerleri tanıyamama, bazı kelimeleri bulamama, işine ve hobilerine karşı ilgisini yitirme gibi erken belirtiler verir ve genellikle hasta olduğunu kabul etmek istemez.
•İkinci evrede, bellek kaybı belirginleşir, yakınlarının isimlerini unutabilir, yolunu kaybedebilir, konuşma bozukluğu artar, yıkanma, giyinme gibi gündelik işlerinde yardıma ihtiyaç duyabilir ve bazı hayaller görebilir.
•Üçüncü evrede, artık aile üyelerini tanımayabilir, yemek yemede ve yürümede güçlükler başlar, idrarını ve dışkısını tutamayabilir ve ciddi davranış bozuklukları görülebilir.
Alzheimer hastalığı, yaklaşık 5-8 yıllık bir ilerleme süreci içinde hastayı yatağa bağlı ve tamamen bakıma muhtaç duruma getirir.

 

TEDAVİ:
Alzheimer hastalığını tamamen ortadan kaldıracak bir tedavi bugün için ne yazık ki yoktur. Ancak belli bir süre hastalığın ilerleme hızını durduracak ya da yavaşlatacak bazı yeni tedavi olanakları bulunmaktadır. Kolinesteraz inhibitörleri adı verilen bu yeni ilaçlar, beyindeki sinir hücrelerinin hasarı sonucu azalmış olan asetilkolin adlı haberci madde miktarının dengelenmesine yardım ederek zihinsel işlevleri korurlar. İlaç tedavisi, Alzheimer hastalığını tamamen durdurmaz, ancak bellek kaybı dahil, çeşitli zihinsel bozukluk belirtilerinin hafiflemesini sağlar. Böylelikle hastanın günlük yaşam aktiviteleri daha uzun süre korunur. Depresyon, huzursuzluk, uykusuzluk ya da hayaller görme gibi davranış bozukluklarını tedavi etmek için de uzun zamandır kullanılmakta olan çok sayıda etkili ve güvenilir ilaç bulunmaktadır. İlaç tedavisine karar verecek olan kişi, nörolog (sinir hastalıkları uzmanı) veya psikiyatristtir (ruh hastalıkları uzmanı). Sonuçta ilaç tedavisi, hastanın yaşam kalitesini artırır ve daha uzun süre kendine bakabilmesini sağlar.

KAYNAKLAR:
• Abrams, W.B. Berkow , R. (eds.): Merck Manual of Geriatrics. Rahway, NO, Merck Co., 1990
• Tierney, M.C., et al.: The N1NCDS-ADRDA Work Group crileria for Ihe clinical diagnosis of probable Alzheimer’s disease: A climcopathologic study of 57 canes. Neurology38:359,l988
• Plurn, F. (ed.); Handbook of Physiology: Higher Finctions of the Nervous System. Bethesda, MD, American Physiological Society, 1987
Yazarı Dr. M. Dambro

ANAREKSİA NERVOZA

Genel olarak 12-18 yaşları arasında başlayan ve şişmanlamaya karşı ağır korku yüzünden bilinçli olarak aşırı zayıf kalma çabaları ile belirlenen bir bozukluktur. Toplumda ortaya çıkma sıklığı bilinmemekle birlikte eskiden sanıldığı gibi çok ender rastlanan bir rahatsızlık değildir. Anoreksia Nervozalı bireylerin yaklaşık %95′ i kadındır. Ve bir kişinin kız kardeşinde bu tür bir bozukluk varsa o kişide aynı hastalık riski belirgin oranda artmaktadır. Bozukluk daha üst sosyoekonomik sınıflarda daha sıktır.

En temel belirti aşırı kilo alma korkusudur. Bu durum kişinin yiyecek konusunda neredeyse fobik olacak noktaya dek varmasına neden olabilir. Şişmanlama korkusunun yanı sıra beden imgesinde de bozulma vardır. Buna bağlı olarak bu kişiler çok zayıf ve ince olsalar bile kendilerini şişman bulabilirler. Vücut ağırlığını kontrol altında tutabilmek için iki yolu kullanırlar: Kişilerin bir bölümü yiyecek alımını ileri derecede kısıtlarlar. Zaten aldıkları çok az yiyeceğin de çok az kalorili yiyecekler olmasına dikkat ederler. Bu kişiler buna rağmen ağır egzersizler de yaparlar. Diğer gruptaki kişilerde yiyecek alımının ileri derecede azaldığı açlık dönemleri ile aşırı yeme dönemlerinin birbirini izlediği gözlenir. Bu gruptaki kişiler, aşırı yemeden sonra şişmanlayacakları korkusuyla boğazlarına parmaklarını bastırarak kusarlar. Sık sık bunu yapan kişilerin el sırtında deri sertleşmesi olabilir. Sık kusan kişilerde mide asidinin etkisiyle dişlerde bozukluklar, çürümeler olur.

Bu kişilerin yeme davranışlarında ve yiyeceklerle olan ilişkilerinde gariplikler gözlenebilir. Yiyecekleri saklayabilir, yemek yapmak için mutfakta saatlerce uğraşabilirler.

Anoreksia Nervoza’ nın nedenleri günümüzde kesin olarak bilinmemektedir. Hastalığın oluşumu psikolojik, sosyolojik ve biyolojik olmak üzere üç boyutta ele alınabilir. Hastalığın ergenlikte ortaya çıktığı; bu dönemin cinsel ve sosyal çatışmalarla yüklü oluşu dikkate alınacak olursa; cinsel ve sosyal çatışmalarla başa çıkma konusundaki yetersizliklerin yiyeceklerden fobik kaçınma şeklinde ortaya çıkması öne sürülebilir.

Aşağıdakilerin varlığı halinde bu rahatsızlıktan bahsedilmektedir.

1-Bulunduğu yas grubu ve boy uzunluğu acısından normal kabul edilen en az kilo ya da bu ağırlığın üzerindeki bir kiloyu kendisi için uygun bulmayıp,kabul etmeme.

2-Yas ve boy göz önüne alındığında beklenenden daha düşük bir kilosu olmasına rağmen kilo almak veya şişmanlamaktan aşırı derecede korkma.

3-Kişinin kilosu ya da vücut şeklini algılayışında bozukluk vardır. Kişinin kendini değerlendirişinde kilo ya da vücut seklinin ,olağandan çok daha fazla ve anlamsız ölçüde bir yer kaplaması veya o anki kilosunun düşük olmasının öneminin farkına varmama.

4-Bayanlarda birbirini izlemesi gereken en az 3 adet döneminin olmaması

Bu rahatsızlığın kısıtlı ( bu durum yaşanırken kişide bir anda “patlayıncaya dek” yeme ya da kendini kusmaya ya da lavman- idrar söktürücüler ile yediklerini çıkarma davranışının olmadığı) tip ya da bu sayılan davranışların olduğu tiksinircesine yeme/ çıkartma tipi olarak 2 şekli vardır.

Hastaların çoğunun düşünce içeriği yemek ile ilişkilidir. Kimileri kalan, artan, yiyemedikleri yiyecekleri bırakamayıp, biriktirir, bazıları da hiç yapamayacağı yemek tariflerini edinmeye çalışabilir. Topluluk içinde yemek yeme konusunda isteksiz davranabilirler. Başlangıç ta çevrelerinden ilgi ve beğeni görmek için , kendileri üzerinde kontrol sağladıklarını görmek amacıyla alınan besinleri kısıtlamaya başlarlar. Eski kilolarına ya da çevrelerinde görünüm olarak beğeni kazanan kişilerin kilosuna inmek için hedef belirler. Kendileri gün içinde farklı zamanlarda tekrar tekrar tartar
Tıkınırcasına yeme-çıkartma tipine ait grubun alkol-madde kötüye kullanımı, daha çok duygusal durumda dalgalanmalar ve cinsel aktivitelere sahip olup, dürtülerini kontrollerinin daha zor olduğu gözlenmiştir.

Kişiler kilo kayıplarını arttırmak için fiziksel egzersizler yapar ya da yorucu fiziksel uğraşılar içine girerler. Öyle ki kişi daha çok enerji harcayıp, kilo verebilmek için oturmayıp, ayakta durmayı yeğleyebilir ya da durduğu yerde el ve ayaklarını hareket ettirebilir. Kişinin toplumsal ilişkileri azalabilir. Sadece is, fiziksel egzersiz ve kilo düşünceleri ile ilgilidir. Bir deri bir kemik kalsa bile kilolu olduğu düşüncesindedir. Kişiler kendilerine listeler hazırlayarak kendilerine yasakladıkları yiyecekleri belirterek, bunları yemeyeceklerine yeminler ederler. Yarim kilo bile almaları onları zayıflıktan şişmanlığa geçtikleri seklinde düşündürür. Uzun sure bir konuya dikkatlerini veremezler . Kendilerine güvensizlik yoğun bir şekilde kendini hissettirmektedir. Gitgide sosyal çevrelerini kısıtlarlar.

Çocuk gelişiminin erken evrelerinde, anne-çocuk iletişiminde çocuğun kendi başına,özgür davranışları üzerine yapılan müdahalelerin önemine dikkat çekilmektedir.

Anoreksia başlangıcı sonrasında genellikle obsesif- kompulsif davranışlar başlayabilir. Özellikle temizlik saplantıları ( ev temizliğine yönelik aşırı aktiviteler gibi) ve ders çalışma ile ilgili saplantılara rastlanabilir. Cinsel gelişimlerinde sorun olduğu gibi , cinsel isteksizlik ve diğer cinsel sorunlar da beraberindedir.

Bu kişilerde hastalığın yol açtığı vücutsal değişimler:

Hastalarda kansızlık, vücut su- tuz dengesinin bozulması, kanda kolesterol ve üre düzeylerinin artışı, karaciğer enzimlerinin yükselmesi, tiroid bezi hormonlarının düşmesi, kadınlarda ostrojen dediğimiz kadınlık hormonu ,erkeklerde testesteron denen erkeklik hormonu düzeylerinde düşme sonucu cinsel işlevlerde azalma, kalp atımında azalma ve düzensizlikler, beyin boşluklarının beyin dokusuna oranla kapladığı hacmin artışı oluşabilmektedir.

Kimlerde görülmektedir:

Bu rahatsızlık düzenli ve bol çeşitli yemek yeme olanaklarının olup, göze hoş görünmenin zayıf bir vücut yapısı ile paralel düşünüldüğü bati toplumlarında, kentsel alanlarda daha çok gözlenmektedir. Hastaların % 90-95 i kadındır. Anoreksia nervosa genç kızlarda % 0,5 oranında saptanmakta, genellikle 12-25 yas arasında rastlanmaktadır.

Son yıllarda yurt dışında yapılan çalışmalara göre hastalığın yüz bin kişide 15-20 arasında görüldüğü saptanmıştır.

Rahatsızlığın oluşumunda etkili risk faktörleri:

– Yaşanılan sosyo-kültürel çevrenin etkisi ile zayıflığın kesin güzellik ölçütü olması durumu yaygınlaştırmaktadır. Bazı mesleki alanlar ( hosteslik, modellik, dans ve müzikle uğraşanlarda) bu yüzden özellikle risk altındadır.

-Bu rahatsızlığı olanların ailelerinde depresyon, alkolizm, şişmanlık ve gene bir yeme bozukluğuna daha çok rastlanmaktadır. Bu kişilerin annelerinin daha çok diyet yapıp,yeme bozukluğunun olduğu, sürekli diyet yapma düşünceleri ile haşır nesir oldukları, kızlarının da diyetleri konusunda yoğun düşünceler içinde olabildikleri gözlenmiştir.

– Aile yapıları itibariyle, bağımsız hareket serbestisinin verilmediği ve aile işleyişi açısından yeterli keyif alınmayan doyum sağlanamayan ilişkilerin varlığı.

-Öncesinde var olan aşırı şişman beden yapısı

-Çocukluk cağı başlangıçlı diabet ( seker hastalığı) varlığı

– Geçmişte yaşanan cinsel, fiziksel tacizler.

Rahatsızlıktaki kişisel düşünce yapıları:

– Kişisel açıdan kendilerini yardıma muhtaç ama yardim edilemez görürler

– Kendi ve çevreleri üzerindeki denetimi kaybetme korkuları vardır.

– Aşırı bir şekilde başkalarının görüşlerine bağımlı olarak özgüvenlerini koruyabilen, onların yeterli ya da olumlu desteği olmadığında kendilerini bir hiç olarak görürler

– Bir şey ya tam olmalı ya da hiç olmamalı seklinde bir düşünce yapısı olan kişilerdir.

Hastalığın seyri:

Hastaların yarısının ilerleyen donemde iyileştiği, dörtte bir oranında hastanın kısmen iyileştiği, ancak bir miktar yakınmalarının sürdüğü belirlenmiştir. Hastalık sonucu olum oranının % 5 civarında olduğu gözlenmiştir.

Hastalığın gidisine olumsuz etki yapan faktörler:

-Ailede aşırı geçimsizlik, tartışmalı ortam

-bulimianın hastalığa eslik etmesi

-Kusma, dışkılamayı arttırıcı ilaç kullanımları

-Obsesif-kompulsif, histerik, depresif, nörotik davranış yapıları, zeminde bulunan psikiyatrik sorunlar nedeniyle, kişide vücutsal yakınmaların fazlaca gündeme gelmesi (gastrit, kolit vb.)

-Hastalığı inkar eden davranışlar içine girilmesi.

Hastalığın gidisini olumlu etkileyen etmenler arasında ise erken başlangıç yaşı, hastalığı kabul etmek ve kendine güvenen bir kişilik yapısının bulunması sayılmaktadır.

Tedavi:
Anoreksia Nervozalı hastaların tedavisi çoğu kez güçlüklerle doludur. Hastaların çoğunda, hastalık birkaç yıl önce başlamıştır. Tedaviye katılmak ve tedavi planları için isteksizdirler. Bu sebeple genellikle çocuklarının bu durumundan üzüntü ve endişe duyan anne babaları tarafından doktora getirilirler. Tedavide bireysel psikoterapi, grup ve aile terapisi, ilaç tedavisi gibi yöntemler kullanılabilir

Psikoterapide hastanın kendi duygularını uygun bir şekilde ifade edebilmesi, yeme davranışı üzerine kurulu yanlış düşünce tarzının değiştirilmesi, vücuduna yönelik olumsuz algılamaların düzeltilmesi, özgüvenin oluşturulması, kişilerarası sorunların belirlenip, çözümüne yönelen bir yaklaşımın oluşturulmasına çalışılır.Tedavide davranışçı terapi, aile terapisi ve grup terapisi kullanılabilir

ANAREKSİA NERVOZA

Genel olarak 12-18 yaşları arasında başlayan ve şişmanlamaya karşı ağır korku yüzünden bilinçli olarak aşırı zayıf kalma çabaları ile belirlenen bir bozukluktur. Toplumda ortaya çıkma sıklığı bilinmemekle birlikte eskiden sanıldığı gibi çok ender rastlanan bir rahatsızlık değildir. Anoreksia Nervozalı bireylerin yaklaşık %95′ i kadındır. Ve bir kişinin kız kardeşinde bu tür bir bozukluk varsa o kişide aynı hastalık riski belirgin oranda artmaktadır. Bozukluk daha üst sosyoekonomik sınıflarda daha sıktır.

En temel belirti aşırı kilo alma korkusudur. Bu durum kişinin yiyecek konusunda neredeyse fobik olacak noktaya dek varmasına neden olabilir. Şişmanlama korkusunun yanı sıra beden imgesinde de bozulma vardır. Buna bağlı olarak bu kişiler çok zayıf ve ince olsalar bile kendilerini şişman bulabilirler. Vücut ağırlığını kontrol altında tutabilmek için iki yolu kullanırlar: Kişilerin bir bölümü yiyecek alımını ileri derecede kısıtlarlar. Zaten aldıkları çok az yiyeceğin de çok az kalorili yiyecekler olmasına dikkat ederler. Bu kişiler buna rağmen ağır egzersizler de yaparlar. Diğer gruptaki kişilerde yiyecek alımının ileri derecede azaldığı açlık dönemleri ile aşırı yeme dönemlerinin birbirini izlediği gözlenir. Bu gruptaki kişiler, aşırı yemeden sonra şişmanlayacakları korkusuyla boğazlarına parmaklarını bastırarak kusarlar. Sık sık bunu yapan kişilerin el sırtında deri sertleşmesi olabilir. Sık kusan kişilerde mide asidinin etkisiyle dişlerde bozukluklar, çürümeler olur.

Bu kişilerin yeme davranışlarında ve yiyeceklerle olan ilişkilerinde gariplikler gözlenebilir. Yiyecekleri saklayabilir, yemek yapmak için mutfakta saatlerce uğraşabilirler.

Anoreksia Nervoza’ nın nedenleri günümüzde kesin olarak bilinmemektedir. Hastalığın oluşumu psikolojik, sosyolojik ve biyolojik olmak üzere üç boyutta ele alınabilir. Hastalığın ergenlikte ortaya çıktığı; bu dönemin cinsel ve sosyal çatışmalarla yüklü oluşu dikkate alınacak olursa; cinsel ve sosyal çatışmalarla başa çıkma konusundaki yetersizliklerin yiyeceklerden fobik kaçınma şeklinde ortaya çıkması öne sürülebilir.

Aşağıdakilerin varlığı halinde bu rahatsızlıktan bahsedilmektedir.

1-Bulunduğu yas grubu ve boy uzunluğu acısından normal kabul edilen en az kilo ya da bu ağırlığın üzerindeki bir kiloyu kendisi için uygun bulmayıp,kabul etmeme.

2-Yas ve boy göz önüne alındığında beklenenden daha düşük bir kilosu olmasına rağmen kilo almak veya şişmanlamaktan aşırı derecede korkma.

3-Kişinin kilosu ya da vücut şeklini algılayışında bozukluk vardır. Kişinin kendini değerlendirişinde kilo ya da vücut seklinin ,olağandan çok daha fazla ve anlamsız ölçüde bir yer kaplaması veya o anki kilosunun düşük olmasının öneminin farkına varmama.

4-Bayanlarda birbirini izlemesi gereken en az 3 adet döneminin olmaması

Bu rahatsızlığın kısıtlı ( bu durum yaşanırken kişide bir anda “patlayıncaya dek” yeme ya da kendini kusmaya ya da lavman- idrar söktürücüler ile yediklerini çıkarma davranışının olmadığı) tip ya da bu sayılan davranışların olduğu tiksinircesine yeme/ çıkartma tipi olarak 2 şekli vardır.

Hastaların çoğunun düşünce içeriği yemek ile ilişkilidir. Kimileri kalan, artan, yiyemedikleri yiyecekleri bırakamayıp, biriktirir, bazıları da hiç yapamayacağı yemek tariflerini edinmeye çalışabilir. Topluluk içinde yemek yeme konusunda isteksiz davranabilirler. Başlangıç ta çevrelerinden ilgi ve beğeni görmek için , kendileri üzerinde kontrol sağladıklarını görmek amacıyla alınan besinleri kısıtlamaya başlarlar. Eski kilolarına ya da çevrelerinde görünüm olarak beğeni kazanan kişilerin kilosuna inmek için hedef belirler. Kendileri gün içinde farklı zamanlarda tekrar tekrar tartar
Tıkınırcasına yeme-çıkartma tipine ait grubun alkol-madde kötüye kullanımı, daha çok duygusal durumda dalgalanmalar ve cinsel aktivitelere sahip olup, dürtülerini kontrollerinin daha zor olduğu gözlenmiştir.

Kişiler kilo kayıplarını arttırmak için fiziksel egzersizler yapar ya da yorucu fiziksel uğraşılar içine girerler. Öyle ki kişi daha çok enerji harcayıp, kilo verebilmek için oturmayıp, ayakta durmayı yeğleyebilir ya da durduğu yerde el ve ayaklarını hareket ettirebilir. Kişinin toplumsal ilişkileri azalabilir. Sadece is, fiziksel egzersiz ve kilo düşünceleri ile ilgilidir. Bir deri bir kemik kalsa bile kilolu olduğu düşüncesindedir. Kişiler kendilerine listeler hazırlayarak kendilerine yasakladıkları yiyecekleri belirterek, bunları yemeyeceklerine yeminler ederler. Yarim kilo bile almaları onları zayıflıktan şişmanlığa geçtikleri seklinde düşündürür. Uzun sure bir konuya dikkatlerini veremezler . Kendilerine güvensizlik yoğun bir şekilde kendini hissettirmektedir. Gitgide sosyal çevrelerini kısıtlarlar.

Çocuk gelişiminin erken evrelerinde, anne-çocuk iletişiminde çocuğun kendi başına,özgür davranışları üzerine yapılan müdahalelerin önemine dikkat çekilmektedir.

Anoreksia başlangıcı sonrasında genellikle obsesif- kompulsif davranışlar başlayabilir. Özellikle temizlik saplantıları ( ev temizliğine yönelik aşırı aktiviteler gibi) ve ders çalışma ile ilgili saplantılara rastlanabilir. Cinsel gelişimlerinde sorun olduğu gibi , cinsel isteksizlik ve diğer cinsel sorunlar da beraberindedir.

Bu kişilerde hastalığın yol açtığı vücutsal değişimler:

Hastalarda kansızlık, vücut su- tuz dengesinin bozulması, kanda kolesterol ve üre düzeylerinin artışı, karaciğer enzimlerinin yükselmesi, tiroid bezi hormonlarının düşmesi, kadınlarda ostrojen dediğimiz kadınlık hormonu ,erkeklerde testesteron denen erkeklik hormonu düzeylerinde düşme sonucu cinsel işlevlerde azalma, kalp atımında azalma ve düzensizlikler, beyin boşluklarının beyin dokusuna oranla kapladığı hacmin artışı oluşabilmektedir.

Kimlerde görülmektedir:

Bu rahatsızlık düzenli ve bol çeşitli yemek yeme olanaklarının olup, göze hoş görünmenin zayıf bir vücut yapısı ile paralel düşünüldüğü bati toplumlarında, kentsel alanlarda daha çok gözlenmektedir. Hastaların % 90-95 i kadındır. Anoreksia nervosa genç kızlarda % 0,5 oranında saptanmakta, genellikle 12-25 yas arasında rastlanmaktadır.

Son yıllarda yurt dışında yapılan çalışmalara göre hastalığın yüz bin kişide 15-20 arasında görüldüğü saptanmıştır.

Rahatsızlığın oluşumunda etkili risk faktörleri:

– Yaşanılan sosyo-kültürel çevrenin etkisi ile zayıflığın kesin güzellik ölçütü olması durumu yaygınlaştırmaktadır. Bazı mesleki alanlar ( hosteslik, modellik, dans ve müzikle uğraşanlarda) bu yüzden özellikle risk altındadır.

-Bu rahatsızlığı olanların ailelerinde depresyon, alkolizm, şişmanlık ve gene bir yeme bozukluğuna daha çok rastlanmaktadır. Bu kişilerin annelerinin daha çok diyet yapıp,yeme bozukluğunun olduğu, sürekli diyet yapma düşünceleri ile haşır nesir oldukları, kızlarının da diyetleri konusunda yoğun düşünceler içinde olabildikleri gözlenmiştir.

– Aile yapıları itibariyle, bağımsız hareket serbestisinin verilmediği ve aile işleyişi açısından yeterli keyif alınmayan doyum sağlanamayan ilişkilerin varlığı.

-Öncesinde var olan aşırı şişman beden yapısı

-Çocukluk cağı başlangıçlı diabet ( seker hastalığı) varlığı

– Geçmişte yaşanan cinsel, fiziksel tacizler.

Rahatsızlıktaki kişisel düşünce yapıları:

– Kişisel açıdan kendilerini yardıma muhtaç ama yardim edilemez görürler

– Kendi ve çevreleri üzerindeki denetimi kaybetme korkuları vardır.

– Aşırı bir şekilde başkalarının görüşlerine bağımlı olarak özgüvenlerini koruyabilen, onların yeterli ya da olumlu desteği olmadığında kendilerini bir hiç olarak görürler

– Bir şey ya tam olmalı ya da hiç olmamalı seklinde bir düşünce yapısı olan kişilerdir.

Hastalığın seyri:

Hastaların yarısının ilerleyen donemde iyileştiği, dörtte bir oranında hastanın kısmen iyileştiği, ancak bir miktar yakınmalarının sürdüğü belirlenmiştir. Hastalık sonucu olum oranının % 5 civarında olduğu gözlenmiştir.

Hastalığın gidisine olumsuz etki yapan faktörler:

-Ailede aşırı geçimsizlik, tartışmalı ortam

-bulimianın hastalığa eslik etmesi

-Kusma, dışkılamayı arttırıcı ilaç kullanımları

-Obsesif-kompulsif, histerik, depresif, nörotik davranış yapıları, zeminde bulunan psikiyatrik sorunlar nedeniyle, kişide vücutsal yakınmaların fazlaca gündeme gelmesi (gastrit, kolit vb.)

-Hastalığı inkar eden davranışlar içine girilmesi.

Hastalığın gidisini olumlu etkileyen etmenler arasında ise erken başlangıç yaşı, hastalığı kabul etmek ve kendine güvenen bir kişilik yapısının bulunması sayılmaktadır.

Tedavi:
Anoreksia Nervozalı hastaların tedavisi çoğu kez güçlüklerle doludur. Hastaların çoğunda, hastalık birkaç yıl önce başlamıştır. Tedaviye katılmak ve tedavi planları için isteksizdirler. Bu sebeple genellikle çocuklarının bu durumundan üzüntü ve endişe duyan anne babaları tarafından doktora getirilirler. Tedavide bireysel psikoterapi, grup ve aile terapisi, ilaç tedavisi gibi yöntemler kullanılabilir

Psikoterapide hastanın kendi duygularını uygun bir şekilde ifade edebilmesi, yeme davranışı üzerine kurulu yanlış düşünce tarzının değiştirilmesi, vücuduna yönelik olumsuz algılamaların düzeltilmesi, özgüvenin oluşturulması, kişilerarası sorunların belirlenip, çözümüne yönelen bir yaklaşımın oluşturulmasına çalışılır.Tedavide davranışçı terapi, aile terapisi ve grup terapisi kullanılabilir

1 . Anksiyete

Anksiyete (bunaltı), hemen hemen her insan tarafından yaşanan bir duygudur.
Asıl amacı, yaşamın sürdürülmesi ve uyum davranışının gelişimini sağlamaktır. Ancak bir yere kadar sağlıklı olan bu duygunun yaşanması, bir noktadan sonra kişinin yaşamını ve diğer insanlarla olan ilişkilerini olumsuz olarak etkilemeye başlar. Bunaltı duygusu, olaylara içerdikleri tehlikelerle orantısız, uygunsuz ve abartılmış yanıtlar verilmesine neden olur.

Bunaltı, çeşitli bedensel ve ruhsal belirtilerle kendini gösterir. Başlıca bedensel belirtiler arasında çarpıntı, kalp hızında artma, tansiyon yükselmesi veya düşmesi, yüz kızarması, nefes darlığı, yorgunluk hissi ve çabuk yorulma, titreme, karın ağrısı, bulantı-kusma, ağız kuruluğu, sık idrara çıkma, terleme ve ateş basması sayılabilir. Sıklıkla gözlenen ruhsal belirtiler ise, kontrolünü yitirme, aklını yitirme ve ölüm korkusudur. Tüm bu belirtiler, kişide endişe, dehşet, tedirginlik, gerginlik, sinirlilik ve çaresizlik gibi duyguların yaşanmasına neden olur.

Bunaltı, kalıtımsal, biyokimyasal, çevresel, kişisel etmenlerle ortaya çıkabildiği gibi,
çeşitli hastalıklar ve kullanılan bazı ilaçlara bağlı olarak da oluşabilir.

Bunaltı en sık gözlenen ruhsal belirtilerdendir. Fobiler, panik bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk gibi çeşitli tipleri mevcuttur. Bunların arasında en sık karşılaşılanı fobiler, yani korkulardır.

Fobi, gerçekte tehlikeli olmayan bir nesne, etkinlik veya durumdan dolayı kişide sıkıntı yaratan ve mantıksız olan bir korku duyulması durumudur. Kişiler, kedi, köpek, böcek gibi hayvanlardan kan görmekten, yaralanma veya sakatlanmadan, doktor veya diş hekiminden, kapalı yerlerde kalmaktan, yükseklikten veya uçağa binmekten aşırı derecede korkabilirler. Bu tür durumlar, özgül fobi, yani belli bir nedeni olan aşırı korku olarak adlandırılır.

Kişinin, sosyal ortamlarda veya beceri gerektiren etkinliklerin yapılması söz konusu olduğunda, utanç duyacağı durumlara düşecek davranışlar yapabileceği korkusuyla bu tür ortamlara girmekten çekinmesi ise, sosyal fobi olarak adlandırılır. Kişiler az tanıdıkları insanların önünde konuşmaktan, yemek yemekten, toplantılarda söz almaktan kaçınmaya başlarlar.

Panik atak; aniden başlayan ve zaman zaman tekrarlayan, insanı dehşet içinde bırakan yoğun sıkıntı ya da korku nöbetleridir. Hastalarımızın çoğu zaman ‘kriz’ adını verdiği bu nöbetlere biz PANİK ATAĞI diyoruz.

2 . Panik bozukluğu;

Tekrarlayan, beklenmedik Panik Atakları ve
Ataklar arasındaki zamanlarda başka
Panik Ataklarının da olacağına ilişkin sürekli bir kaygı duyma yada
Ataklara ve olası kötü sonuçlara karşı önlem olarak ( işe gtimeme, spor, ev işi yapmama, bazı yiyecek yada içecekleri yiyip içmeme, yanında ilaç, su ,alkol, çeşitli yiyecekler taşima gibi) bazı davranış değişikliklerinin görüldüğü ruhsal bir rahatsızlıktır.
Panik atak geçirme endişesi, kişinin sosyal, mesleki ve ailevi yaşantısını önemli ölçüde etkileyebilir. Dışarı yalnız çıkmak istemeyebilir. Toplu taşıma araçlarına binmekten kaçınır. Kalabalık yerlerde bulunmak, kapalı yerlere girmek yoğun bir endişe yaratır. Kendisini emniyette ve rahat hissetmek için ilaç, kolonya, şeker gibi nesneleri yanında taşıyabilir.

3 . Obsesif-kompulsif bozukluk

Obsesif-kompulsif bozukluk yada toplumdaki yaygın adıyla ” titizlik hastalığı”, kişiyi rahatsız edici gelen, bir türlü akıldan çıkmayan, tekrarlayıcı dürtü yada düşüncelerin varlığı ( obsesyon, yani saplantı ) ve kişi bu saplantılarından kurtulabilmek için geliştirdiği davranışlardan(komplsiyon, yani zorlantı) oluşur. Örneğin zihinden uzaklaştırılamayan ”hastalık bulaşacağı saplantısı”na karşı geliştirilmiş olan sürekli yıkanma ve temizlenme davranışı bunun en sıkveyaygın şeklidir. Cinsel saplantılar, zarar verme ya da zarar görme saplantıları, dini saplantılar ve bunlardan kurtulabilmeye yönelik geliştirilen sayı sayma, tekrarlama, kapıyı veya ocağı kapattıktan sonra defalarca kontrol etme gibi kişiyi zorlayan davranışlarla da sıkça karşılaşılmaktadır. Bu hastalıkların kesin nedeni henüz yeterince bilinmemekle birlikte, tedavisi konusunda önemli ve yüz güldürücü gelişmeler vardır. Psikoterapi ve ilaç tedavisi yararlı olmaktadır.

4 . Öneriler

Yanlız olmadığınızı unutmayın …
Bu broşür, sizi bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Sizde de benzer sorunların olduğunu düşünüyorsanız, bir doktora başvurunuz ve kendi başınıza herhangi bir ilaç tedavisine başlamayınız.

Aşağıdakilerden en az besinin varlığı ile birlikte ,genç erişkinlik döneminde başlayan , kişilerle olan ilişkilerde, kendilik algısında ve duygulanımda tutarsızlıklar ve ani dürtüsel davranışlarla karakterize bir durumdur.

1-Gerçek ya da varsayılabilecek , olası bir terk edilmeyi önlemek için çılgınca çaba harcamak.

2-Karsısındakileri aşırı büyütüp, göklere çıkarma ve aşırı değersizleştirip, gözden düşürerek, yerin dibine sokma gibi başkalarına aşırı değer.değersizlik verme ile giden tutarsız ilişkiler

3-Kimlik karmaşası denilen kendini algılayışında, arkadaşlık, cinsel durum ya da önem verilen kültürel- ahlaki değer anlayışında değişkenlikler

4-Kendine zarar verme olasılığı fazla olan ,2 ya da daha çok durumda sonunu düşünmeden, aniden yapılan eylemler (aniden çok para harcama, madde kullanımı,hızlı ve tehlikeli araç kullanma, birden aşırı yemek yeme, önceden düşünülmeyen uygunsuz cinsel davranışlar) .

5-Tekrarlayan bir şekilde intihar girişimleri, intihar tehditleri, kendi kendine zarar verme (bıçak,jilet vs. ile kendi cildini kesme, sigara ile yakma, kafasını , yumruğunu sert yerlere vurma gibi)

6-Duygu durumunda aşırı tepkililiğe bağlı olarak sürekli duygusal değişkenlik hali (saatler içinde değişen surelerde birbirini izleyen öfkelilik, üzüntü, kaygı, sevinç dönemleri)

7-Kişinin kendisini sürekli olarak boşlukta hissetmesi .

8-Öfkeye hakim olamama (kavga etme, yüksek sesle hakaret,çiğlik atma eşya kırma gibi).

9-Stresle ilişkili gelip geçici kendine kötülük yapılacağı düşünceleri ya da dissosiyatif belirtiler

Rahatsızlığın asal özelliği karşılıklı birebir ilişkilerde , kendilik algısı (kendine bakış , kendini kabul ediş ve kendini sergileyiş) ve duygulanımda tutarsızlık ile ilişkileri etkileyebilen ani hesapsız davranışlardır.

Bu kişilerde sürekli bir ayrılık ve reddedilme fikri yaşandığı için bu gibi bir durumun izlenimi edinildiğinde duygulanım, kendilik hissi ve davranışlarda önemli farklılıklar yaşanır.Ayrılık ya da planlananların oluşmaması durumlarında yoğun öfke ve diğer belirtiler yaşanır. Yalnız baslarına olmaya dayanamaz ve birilerinin varlığına gereksinim duyarlar. Bu yalnızlığı önlemek için intihara yeltenebilirler.

Birebir ilişkilerinde özellikle karsı cinsten kişilere sürekli bağlanma, onları bir eski yunan tanrı ya da tanrıçaları gibi görüp yüceltirler. İlişkilerine çok büyük iddia ve hedeflerle baslar, gerektiğinden fazla özel hayatlarını paylaşır, karşılığında aynisini beklediklerinden duş kırıklığına uğrarlar.Bu kez onları daha önce oturttukları tahtlarından indirip gözlerinden düşürürler. Bu nedenle arkadaşlıkları gelip geçici ve fırtınalı bir seyir izler.

Hedefleri, inandıkları değerler, arkadaş yapıları, cinsel eğilimleri, benimsedikleri görüşler ,mesleki heves ve amaçları değişkendir.

Devamlı olarak kendilerini boşlukta hissettikleri için uğraşıp, oyalanacak bir şeyler arıyor gibidirler. Karsı taraftan beklediklerini bulamadıklarında öfkelerini sergiler, sonrasında bundan dolayı suçluluk, pişmanlık, utanç duyguları yasar ve kendilerini değersiz , zayıf, kotu hissederler.

Bu kişiler için” insanin kendi kendine ettiğini 7 mahalleli etmez “sözü çok uygun düşer.Kendilerine maddi ve manevi acıdan zarar verir, başladıklarını bitiremezler, “yüzüp kuyruğuna gelseler bile”.

Yoğun stresli dönemlerde halusinasyon dediğimiz varolmayan ses,görüntü vs. gibi algılar,kendi vücuduna ve çevreye yabancılaşma görülebilmektedir.

Kendileri yada çevreye yabancılaşma yasayabilirler. Kişisel ilişkilerinden ziyade kendilerini terletmeyeceklerini ve gerekli karşılığı alabileceklerini düşündükleri sanal şeyler, cansız nesneler, ya da hayvanlar üzerinden doyum sağlamaya çalışıp, kendilerine güvenli bir liman oluşturabilirler.

Eğitim ve evlilik hayatları fırtınalı bir denizde filikayla yolculuk gibidir. Ayrılık,boşanma ve tekrar bir araya gelmeler görülebilir.

Eşlik eden bozukluklar:

-Depresyon ve distimi
-Alkol-madde kullanım bozuklukları
-Yeme bozuklukları
-Travma sonrası stres bozukluğu
-Dissosiyatif kimlik bozukluğu
-Diğer kişilik boz.

Toplumda görülme oranı:

Genel nüfus içinde % 2-3 oranında görülmektedir. Araştırmalara göre hastanede yatanlar arasında %19 ; ayaktan tedaviyi sürdürenler arasında % 11 oranında olduğu gözlenmiştir.

Rahatsızlığın cinsiyet- kalıtım özellikleri :

Toplum geneli ile karşılaştırıldığında rahatsızlık gösterenlerin 1. derece yakınlarında beş kat daha fazla görüldüğü saptanmıştır.Ailede madde bağımlılığı ,antisosyal k.b. ve depresif bozukluklara karsı da daha yüksek bir risk vardır.

Rahatsızlığın oluş sebepleri:

Rahatsızlıktaki merkezi serotonin işlevindeki azalmanın öfkeli ve dürtüsel davranışlarla ilişkili olabileceği düşünülmüştür.

Bir başka görüşe göre de çocuk gelişmesinde 1,5-2,5 yas arası donemde çocuğun ayrılma ve kendi basına davranışlar sergileyebilme çabalarına annelerinden gelen cezalandırıcı tavırların şiddetli ayrılık korkularına yol açtığı öne sürülmüştür.

Gene benzer bir görüşe göre çocuk- ebeveyn ilişkisinin erken dönemlerindeki bozukluklar ( çocuğun yeterli dikkate alınmayıp, hislerini ve davranışlarını gözardı etmek çocukta uygun, olumlu ve sabit bir benlik hissi oluşmasını önleyecek ,sürekli desteğe gereksinim duyacaktır. Ailede duygusal paylaşımın olmaması , aile içi yoğun çatışmalar, küçük yaslarda ana-baba kaybı, ayrılığı, çocuğun yasadığı fiziksel ve cinsel tacizler rahatsızlığa eğilim oluşturur.

Ailesel özellikleri:

Bu kişilerin ailelerinde erken donemde ebeveyn kaybı,travma tik ayrılmalar ya da her ikisi yüksek oranda bulunmaktadır.
Genellikle her iki ebeveynde de belirgin bir şekilde psikiyatrik sorun vardır. Annelerde karasızlık ve depresyon gözlenirken;babalar ya meydanda yoktur ya da karakter itibariyle yoktur yada bozuktur.
Aileler saldırgan davranışlar, alkolizm, fiziksel ya da cinsel tacizler (ki bunlar hastaya da uygulanmıştır) nedeniyle yıpranmış veya parçalanmıştır. Rahatsızlık boşanmış ya da evlatlık verilmiş ailelerde daha fazla saptanmıştır.

Hastalığın sureci:

Rahatsızlık gençlik donemi öncesinde konuya dikkat verememe, öğrenme güçlükleri ve toplumsal çekilme, sosyal ortamlardan soğukluk ile kendini göstermektedir. Gençlik döneminde tüm yakınmalar başlamakta, yari sayıda vaka ise 40’larından sonra düzenli bir cevre ve is hayatına kavuşabilmektedir. Bununla birlikte çoğu eğitimini tamamlayamamakta, islerini kaybedip, evliliklerini ya da birlikteliklerini sürdürememektedir.
Rahatsızlıkta intihar tehditleri önemsenmelidir. Bu grup hastalarda % 8-10 oranında intihar sonucu olum görülmektedir.

Tedavi:

Bu kişilerin uzun sureli bireysel psikoterapiden faydalanırlar Bireysel terapide bilişsel- davranışçı terapi yanında duygulanım dalgalanmaları ve ani dürtüsel davranışlar için ilaç tedavileri uygulanabilmekte, intihar eğiliminin olduğu yoğun gerilim dönemlerinde kısa sureli hastanede yataklı tedavi uygun olmaktadır. Kişiler grup terapisinden faydalanabilmektedirler.

Boşanma ve çocuk üzerine etkileri

Boşanma hiç kuşkusuz, çocukların başına gelebilecek en sarsıcı olaylardan birisi ve potansiyel olarak onların gelişmelerini ciddi bir biçimde etkileyecek bir dizi değişikliği de beraberinde getirmektedir. “Potansiyel bir durumdur, çünkü boşanmış bir ailenin bireyi olarak yaşamak kaçınılmaz olarak çocuklara zarar veren bir durum değildir. Önemli olan anne ve babanın evliliklerinin sona ermesini nasıl karşıladıkları, boşanmadan sonra hayatlarını ve ilişkilerini nasıl sürdükleri ve çocukları ile ilgilenmeye devam etmeleridir. 1 yılda 1 milyondan fazla çocuk, anne baba boşanması ya da ayrılığı yaşamaktadır. Boşanmaya karşı çocukların tepkilerinin varlığının farkında oluşun artmasıyla, 1960’lardan bu konu üzerine bir çok araştırma yapılmıştır.

1975’ten bu yana boşanmalar yılda 1milyonu aştı.
Bugün yapılan iki evlilikten biri boşanma ile sonuçlanacak
1983’te doğan çocukların %45’nin anne babası boşanacak. %35’inin anne babası tekrar evlenecek, %20’sinin anne ya da babası ikinci eşinden de ayrılacak.
Evliliklerin yarısı ilk 7 yıl içerisinde sona eriyor. Buna göre 1980’lerde doğmuş çocukların aşağı yukarı üçte biri 18 yaşına gelmeden tek ebeveynli bir evde yaşayacak.

Bu istatistiksel veriler boşanmanın ciddi bir sosyal sorun olduğunu şüphe götürmez bir tarzda kanıtlamaktadır. Ancak boşanmayı iyi ya da kötünün karşıtlığı olarak görmek çok basit bir yaklaşım olur.

Boşanma ile ilgili düşündürücü gerçeklerin ve anne babası boşanmış çocukların gelişimle ilgili ve psikolojik sorunlar yaşamak açısından diğer çocuklardan daha fazla risk altında olduğuna dair artan verilerin ışığı altında, giderek daha fazla çift aileyi dağıtmanın doğru olup olmayacağını sorgulamaktadır. Bazıları, en azından çocuklar büyüyüp evden ayrılana kadar, kişisel isteklerini bir kenara atıp evliliği sürdürmeyi düşünebilir. Boşanmayı karşı tarafın istediği durumlarda, eşler karşı tarafın önüne istatistikleri koyarak, karşı tarafta suçluluk duyguları uyandırıp, fikrini değiştirmeyi deneyebilir. Araştırma sonuçları göstermiştir ki; sadece çocukların iyiliği için bir arada kalmanın çok nadir işe yaradığıdır. Bazen, birarada kalmak, çocuklara, anlaşamayan eşlerin boşanmasından daha çok zarar verebilmektedir. Kasıtlı sessiz kalmalardan, sürekli bağrış çağrışlardan, fiziksel şiddet göstermeye kadar çeşitli anlaşmazlık tezahürlerine şahit olmuş çocuklar, boşanmış aile çocuklarından daha uyumsuzdur. Kısacası, bazen, bir evlilik sorununu çözmenin tek yolu evliliği sona erdirmek olabilir.

Günümüzde evliliklerin sona ermesi sık rastlanır bir olay olduğu için, bir çok çocuk- çok küçük olanlar hariç- boşanma kelimesini bilmektedirler. Eğer evliliğiniz bir süredir gergin ve mutsuzsa, çocuklarınızın birşeylerin yolunda gitmediğinin farkında olmaları büyük bir olasılıktır. Kavganın-özellikle fiziksel şiddet ve alkolizm- bol olduğu ailelerde, çocuklar farkında olmadan, anne babalarının ruhsal durumlarını okumayı öğrenirler. Kızgın ya da mutsuz bir ebeveyne yaklaşmak için en doğru zamanı çeşitli ayrıntılardan yola çıkarak bulabilirler. Aynı şekilde ne zaman ortada olmamaları gerektiğini de bilirler. Boşanma hakkında az çok bir şeyler bilmek ve sürekli anne-babanın kavgasına tanık olmak bile birçok çocuğu anne babasının ayrılıyor ya da boşanıyor olduğu haberine hazırlamaz. Olay patladığı zaman, ki bu çoğu kez anne ya da babanın evden ayrılması ile kanıtlanır, bir çok çocuk gerçekten sarsılır. Eğer çocuk anne ve babasının kavgalarından uzak tutulmuşsa daha da büyük bir şok yaşar. İstismar eden biri bile olsa, bir ebeveynden ayrı olmak çocukları dehşete düşürür. Çocuğun aileyi terk etmiş olan ebeveyni özlemesi doğaldır. Ebeveynin ayrılmış olması çocukların bağlılık duygularını yok etmez.

Amato ve Keith (1991) boşanmış ailelerin çocuklarıyla ilgili yapılan 92 çalışmanın metaanalizini yapmışlardır. Boşanma sırasında çocuğun yaşının, çocuğun psikolojik ve sosyal uyum ve anne-baba ile ilişkilerine üzerine en anlamlı etki eden faktör olduğunu saptamışlardır. Her çocuğun gelişim hızı aynı olmasa da, aynı yaş grubundaki çocuklar benzer özellikler taşır. Ailenin dağılması, aynı yetişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da bir çok değişik duygusal tepkiye yol açar. Çocuklar bu duyguları ilerideki yaşamlarının çeşitli aşamalarında tekrar tekrar yaşayabilirler. İçinde bulundukları yaşa göre bazı duygular öne çıkar, diğerleri geri planda kalıp ilerki yaşlarda tekrar yoğunluk kazanır.

Sevilen Ebeveynin Kaybına Tepkiler

Disforik tepkiler
Diğer bakımvericiye tepkiler
Dışa vuran Tepkiler

Acı ve umutsuzluk Kendini rahatlatma Bağımlılık Kayıp korkusu Kızgınlık Huzursuzluk
Bebeklik Kederli, ağlayan, yasta, apati Parmak emme, oyuncaklarına sarılma Yapışkanlık Ayrılık kaygısı Ayrımsız öfke Ajitasyon
Okul öncesi Ağlama (fakat azalmış), üzüntü, çekilme Masturbasyon Yapışkanlık, bakım görme arzusu Ayrılık kaygısı Oyunlarda kızgınlık ve öfkenin dışa vurması Ajitasyon
Orta Çocukluk Ağlama, üzüntü Yapışkanlık, mızmızlanma, bebeksi konuşma, bağımsızlık Okul fobisi İtaatsizlik, okuldan kaçma, suç işleme Huzursuzluk, okul başarısında azalma
Ergenlik Gözü yaşlılık, üzüntü, bitkinlik Okul fobisi Asilik, kavgacılık, kabalık, ilaç kötüye kullanımı, içki kullanma, evden kaçma, seksüel aktlar Huzursuzluk, okul başarısında azalma

Okul öncesi yaşlar

Okul öncesi çocukların ebeveyn boşanmasına tepkileri

Regresyon
Emosyonel gereksinimlerde artma
Bağımlılık, Clinging (yapışkanlık, yetişkinin eteklerinin dibinden ayrılmama)
Artmış Agresyon
Korku, üzüntü, kızgınlık olarak gözlenebilmektedir.

Klinik çalışmalarda genel olarak okul öncesi dönemdeki çocukların akut yas dönemimi yaşantılarının benzer olduğu belirtilmektedir.

Gelişimsel evreye bağlı olarak 3 özgün faktör zedelenebilirliği (vulnerability) belirlediğine işaret edilmektedir (Roseby, 1985):

Cinsiyet (Gender): Bir çok bildiride okul öncesi erkeklerin, kızlara oranla daha fazla gelişimsel bozuklar gösterdiği ve bu problemlerin daha uzun sürdüğü gösterilmiştir (Emery 1982, Hetherington ve ark 1978, 1979, Hodges ve Bloom 1984, Kurdek ve Berg 1983, Wellerstein ve Kelly 1980b). Cinsiyetler arası fark olmadığını bildiren çalışmalarda vardır (Pett 1982, Reinhard 1977). Boşanmalarda sıklıkla evi baba terk etmekte, psikanalitik çerçeveden erkek çocuğun neden daha sık etkilendiği bu açıdan izah getirilebilmektedir. Okul öncesi çocukların boşanma sonrası babanın yokluğunda erkekliği telafi (compensatory masculinity), egosentrik düşünce ve ödipal korkularla izah edilmektedir (Roseby, 1985).
Boşanma öncesi evde yaşanan Stres: Boşanma öncesi yaşanan olayların niteliği önemlidir. Eğer boşanma öncesi şiddet ve çatışmalar yoğun yaşanmış ise çocuklar bozuklukları daha şiddetli yaşamakta ve uzun süreli etkilere daha yatkın olmaktadırlar (Wallerstein & Kelly 1974)
Ebeveynlik işlevlerinin yeterli gösterilmemesi (Lack of adequate parenting): Bu durum çocukların güven ve otonomi duygusunu olumsuz olarak etkilemektedir (Wertman 1972).
Kısa Dönemdeki (Akut ) Etkiler

Okul öncesi çocukların bilişsel, gelişimsel sınırlılıkları ve duygusal immaturiteleri sebebiyle, boşanmaya tepkileri abartılı olmaktadır. Wallersteib ve Kelly (1980b) okul öncesi çocukların boşanmanın akut dönemdeki kriz etkilerine oldukça duyarlı olduklarına dikkat çekmişlerdir. Bu semptomlar bu yaş çocuklarının olaylara immatur yaklaşımları, fantazi ile gerçeği ayırt etmede güçlükleri, bakım ve korunma için anne-babaya muhtaç ve bağımlı oluşlarının farkında oluşlarıyla ilişkilidir. Erkekler babanın gidişini kızlara oranla daha az tolere etmektedirler. Bu çalışmada ayrılık sonrasında 1 yıl sonra yapılan değerlendirmede bu çocukların çoğunda; regresyon, agresyon ve korkunun kaybolduğu gözlenmiştir. Eğer bu bulgular devam ediyorsa, bu durum boşanmanın kendisinden başka faktörlere bağlıydı. Bunlar: devam eden ebeveyn çatışması ve yetersiz anne-baba işlevlerinin olmasıydı. Bu durum çalışmadaki 34 çocuğun yarısında gözlenmekteydi. Bu durum ; çok küçük çocuklarda boşanma kararı ve erken yas evresinde kriz tepkilerinin normal olabileceğini düşündürmektedir. Wallerstein ve Kelly: ebeveyn çocuk ilişkisinin kalitesinin boşanmayı takiben ilk yılda küçük çocuğun durumla başa çıkabilmesinin en önemli belirleyicisi olduğu sonucuna vardılar.

Davranışsal Tepkiler

Regresyon
Artmış Agresyon

Klinik çalışmalarda okul öncesi çocukların çoğunun, anne ve babasının ayrılmasına ve boşanmasına, gelişimlerinde tamamladıkları bir aşamaya geri dönerek tepki gösterir. Bu kısa vadede (bir kaç ay) normal sayılabilir. Çocuklara zor durumlardan kaçarak, kontrolü elinde tuttukları, zihinsel olarak emin ve rahatlatıcı bir yere sığınma imkanı verir. Bu davranışların 1 yıl sonrasında iyileşmeye başladığı belirtilmektedir (Hetherington ve ark 1978).

Tipik gerileme davranışları parmak emme, yatağı ıslatma, tutturmalar, anne ve babaya vurma, anne babaya aşırı düşkünlük gösterme ve eskiden sevilen bir oyuncuğa yada nesneye tekrar bağlanmaktır.

Çocuklar, anne ve babalarının evliliğinin sona ermesine duydukları öfkeyi, yaşlarına, kişilik özelliklerine ve ailenin durumuna göre değişen şekillerde ifade ederler. Çoğu çocuk, özellikle erkek çocuklar sık sık kavga ederek, anne ve babaya, öğretmenlerine ve onlarla ilgilenen diğer kişilere bağırarak ve kırıp dökerek öfkelerini açığa vurular. Kalter ve Rembars’ın çalışmalarında (1981): bu yaş grubu için agresyonu diğer yaş gruplarına göre düşük bulmuştur. Wallerstein ve Kelly (1975) Odipal dönemdeki okul öncesi çocukların daha agresif ve bağımlılık gösterdiklerini belirtmektedir.

Duygusal Tepkiler

Wallerstein ve Kelly (1975) boşanma veya ayrılma kararını açıklandığı erken yas evresindeki 2.5-6 yaş arasındaki küçük çocukların emosyonel tepkileri başlıca:

Korku, anksiyete ve üzüntü
İrritabilite
Akut seperasyon anksiyetesi
Uyku Problemleri
Bilişsel konfüzyon
Otoerotik aktiviteler (masturbasyon)

Bütün çocuklar anne ve babalarının ayrılmasından ve ailenin dağılmasından sonra korkuya kapılırlar. Okul öncesi çocukları daha çok, birlikte yaşadıkları evde kalan ebeveyninde kendini terk edip gitmesinden, giden ebeveyn tarafından eskisi kadar sevilmemekten, yiyecek ya da yatacak yer bulamamaktan korkarlar. Bu korkularını ağlamak, ebeveynden başka kimse ile kalmayı reddetmek veya ebeveyni göz önünden ayırmamak şeklinde ortaya çıkar.

Bu dönemde çocuklar yaşadıklarına bir anlam verebilmek için fantazilere ve masallardaki büyülü olaylara sığınabilirler. Doğadaki olayların merkezinin kendileri olduklarını inandıkları için ebeveynin gidişinin kendisinin suçu olduğunu düşünürler. Hayallerinde, anne babanın hiç ayrılmadığını kurar, reddedilme ve kaybetme duyguları ile başa çıkabilmek için türlü şeyler uydururlar.

Çocuklar anne babanın ayrılma kararı konusunda söz hakkına sahip değillerdir. Ancak suçluluk duygusu bu konuda onların da rolü olduğu düşüncesine yol açar. Bu duygunun nedeni kendilerinin dünyanın merkezi olduklarına inanmaları ve bu yüzden her şeyin nedeninin kendileri olduğunu düşünmeleridir. Eğer daha uslu olsalardı, okulda daha iyi notlar alsalardı, gizlice babalarının gitmelerini istemeselerdi, annelerine geçen gece karşı gelmeselerdi vb. gibi nedenlerle her şeye kendilerinin sebep olduğunu düşünürler. Hatta durumu düzeltmenin de kendilerine bağlı olduğuna inanırlar.

Anne ve babanın boşanmasının üzerinden yıllar geçse de, hatta onlar ikinci kez evlenmiş olsalar bile bir çok çocuk hala onları bir araya getirme hayalleri kurar, bazen anne ve babalar çocuklarına yanlış sinyaller vererek, onların boş yere umutlanmasına yol açarlar.

Okul öncesi yaşlardaki çocukların çoğu cansız nesneleri insan gibi düşünür ve anne ve babanın onları her türlü şeyden koruyabileceğine inanır. Dolayısıyla en büyük korkuları, onları koruyan bu kişileri kaybetmektir. Bir ebeveynin evden ayrılması bu korkunun gerçeğe dönüşmesidir. Bir ebeveyn gittiğine göre, diğeri de her an gidebilir diye düşünürler. Zaman ve mesafe kavramları tam olarak gelişmemiş olduğu için, onlara göre, bir ebeveynin her sabah işe gitmesi ile başka bir şehirde yaşaması arasında bir fark yoktur. Ayrıca aynı örneklem grubundaki daha büyük çocuklarına oranla daha akut ve büyük tepkiler gösterdiklerine işaret etmişlerdir. Okul öncesi erkek çocukların, aynı yaş grubu kız çocuklarına oranla boşanmadan daha fazla etkilendikleri ifade edilmektedir. Okul öncesi çocuklarda boşanmanın akut etkileri bir yıllık sürede genellikle düzelmektedir.

Uzun Dönemdeki Etkiler (Long-term Effects)

Wallerstein (1984), erken dönemdeki bulguların aksine, 10 yıllık takip çalışmalarında: küçük çocukların daha büyük çocuklara oranla anlamlı derecede daha az emosyonel problem yaşadıklarını saptamıştır. Araştırmacı bunu o dönemde yaşananları küçük çocukların anımsayamamaları ile ilişkili olarak değerlendirmiştir.

Erkek çocukların Cinsiyet Özdeşimi

Yapılan ilk çalışmalarda (Biller 1970, Westman 1970): cinsiyet özdeşimi ve bozulmuş güven ve otonomiyi araştırmak amacıyla araştırmalar yapmışlar. Psikoseksüel gelişimin odipal evresinde boşanma yaşayan erkek çocukların, 3 yaş öncesi ebeveyn boşanması yaşayan erkek çocuklara oranla daha fazla agresif davranışlar gösterdiklerini saptamışlardır.

Santrock (1970) yaptığı çalışmada 0-2yaş, 3-5 yaş ve 6-9 yaşlarında boşanma veya ayrılık yaşamış 11 yaşındaki çocukları çalışmasına almış: erken yaşlarda boşanma yaşayan çocukların daha düşük derecede agresyon gösterdiklerini bildirmiştir.

Psikoanalitik alnda çalışan araştırmacılar ve klinisyenler baba-yokluğu çalışmalarında tipik olarak altını çizdikleri; ödipal evrede artmış agresyonu erkekliği telafi ile açıklamaktadırlar (Gardner 1977).

Kızların Cinsiyet Davranışı

Kalter ve Rembar (1981) 3-5 yaşlarında ebeveyn ayrılığı veya boşanmış ergen kızlarla yaptıkları çalışmada; bu kızların arkadaşlarına karşı daha fazla agresyon gösterdiklerini, aynı yaş grubundaki erkeklere oranla daha fazla akademik problemler yaşadığı gözlenmiştir. Araştırmacılar: bu kızların ödipal dönemde yaşadıkları boşanmaya karşı öfkeyi internalize ederek puberteye kadar taşıdıklarını ileri sürmektedirler.

Hetherington (1972): 13-17 yaşında intakt, dul ve boşanmış aile kızlarıyla yaptığı çalışmada: boşanmış ailelerdeki kız çocuklarının dul ailesi kız çocuklarına oranla daha fazla heteroseksüel patern ve düşük benlik sayısı saptamıştır. 5 yaşından önce ebeveyn boşanması yaşamış kızlar, 5 yaşından sonra ebeveyn boşanması yaşayan kızlara oranla; daha fazla erkeklerle uygunsuz ilişkiye girdikleri, daha fazla baştan çıkarıcı davrandıkları, daha erken ve daha sık flörte ve cinsel ilişkiye başladıkları görülmüştür. Baba yokluğu açısından bakıldığında Hetherington kızların ödipal dönemde bir erkek ebeveyni kaybının etkilerini ergenlik döneminde gösterdiklerini ileri sürmüştür. Baba yokluğu, kızların erkeklerle etkileşimlerini etkişlediğini iddia etmiştir.

Davranışsal ve akademik etkiler

Kalter ve Rembar (1981) ‘e göre anne-baba ayrılığını ödipal dönemde yaşamış, anlamlı derecede daha yüksek derecede okul davranış problemleri yaşadıklarını bulmuştur. Araştırmacılar ödipal dönemde ayrılık ve ya boşanma yaşayan erkek çocukların agresyonlarını latans döneme taşıdıklarını ileri sürmektedirler.

Blachcberd ve Biller (1977): baba yokluğu yaşayan erkek çocukların okul başarılarını araştırmasında: 5 yaş öncesi ebeveyn boşanması yaşayan latans yaşı erkek çocukların anlamlı derecede daha sık okul başarısızlığı yaşadıklarını saptamıştır.

Çoğu baba sevgi doludur ve çocuklarının hayatında olumlu bir rol oynar. Babalar evden ayrıldıkları zaman çocuklarını her karşılarında görebilecekleri güçlü erkek modelinden mahrum etmiş olurlar. Dahası erkek çocuklar sorumluluk, başarı, babalık, diğer insanlarla geçinmek, karşı cinsle ilişki kurmak ve saldırgan huylarını kontrol etmek gibi konularda uygun erkek davranışlarını öğrenmek için belki de hayatlarının en güvenilir öğretmenini kaybetmiş olurlar.

Babasız evlerde büyüyen erkek çocukların daha az rekabetçi, sporla daha az ilgili, başkalarına bağımlı ve daha saldırgan oldukları araştırmalarda saptanmıştır. Okulda da başarısız olmaları ve otoriteye başkaldırmaları olasıdır. Eğer baba, erkek çocuk okul öncesi dönemdeyken ayrılırsa, çocuğun cinsel kimliği konusunda da aklı karışır.

Babasız büyüyen kız çocuklar ise karşı cinsle ilişki kurmakta zorlanırlar. Bazıları yaşlarına göre çok uyanmıştır. Bunun nedeni, babaları ile olması beklendiği gibi cinsellik dışı yollarla bir erkeğin ilgisini çekme egsersizleri yapma fırsatı bulamamış olmalarıdır. Yaşça küçük kızlar hayallerinde bir baba yaratıp, onunla kendilerini avutur ve gerçeğin soğuk yüzünden kaçarlar. Babaları tarafından ihmal edilen kız çocukların, mutluluğu, erkekleri mutlu etmekle ölçmeleri çok üzücüdür.

Araştırma sonuçları çatışmalar sonucu yıpranmış bir ailede yaşayan çocukların, boşanmış ailelere oranla daha fazla problemler yaşadığıdır. 1965-1979 arasında boşanma oranları hızlı artış göstermiştir. 1970’in sonlarında veya 80’lerin başında doğan %40-50 arası çocuk boşanma deneyimi yaşayacakları tahmin edilmektedir ve bunlar yaklaşık 5 yıl boyunca tek ebeveyn evlerde yaşayacaklardır. Boşanmış annelerin %75’i , babaların %80’i tekrar evleneceğinden, ikinci bir boşanma riski de artmaktadır (Hetherington, 1989).

Sonuçta çocuklar bir geçiş gösterirler: orijinal aileden tek ebeveynli aileye, genellikle anne ile, eğer yeni bir evlilik olursa yeni aileye ve yeni ebeveyne ve sıklıkla yeni kardeşlere uyum sağlamakla yüz yüze kalır.

Boşanmada annenin velayetindeki erkek çocukta özel sorunlar oluşmuştur. Tersine, tekrar evlenme ergenlik öncesi kızlar için özel problemler doğurmuştur. Tekrar evlenmeyi takiben ikinci yılda, anne ile kız çocuğu rasındaki çatışmalar yüksekti. Tekrar evlenmenin olduğu kızlarda, intakt ve evlenme olmayan boşanmış aile kızlara oranla daha fazla talepkar, daha hostil, ve baskı altında ve daha az sevecen oluyorlardı. Davranışları zamanla iyileşirken, aileleriyle aralarındaki zıtlaşma ve distruptif davranışlar devam ediyordu.

Üvey babaya yakınlaşma ilişkilerinde problemler özellikle kız çocuklarında yaşanıyordu. Bunun birinci sebebi boşanmanın fırtınalı döneminde anne-kız arasında oluşan olumlu ilişkinin yeniden evlenme ile bozulması olabilir. Boşanma sonrasında anneler kızlarına daha fazla bağımsızlık, otorite, ve karar verme sorumluluğu veriyorlar (boşanma öncesi yaşantıya oranla). Bu sonuçta eşitlikçi ve ortak destek ilişkisine dönüşüyor (en azından ergenlik öncesi kızlarda). Sonuçta; ergenlik öncesi kızlar, annelerinin yeniden evlenmesine gücenebilmekte ve üvey baba onun bu ilişkisi için tehdit oluşturabilmektedir. Üvey baba üvey kızını kontrol altında tutmak için iyi ebeveyn olmak yerine, yoğun duygusal katılıktan kaçınan nazik yabancı rolü alabilir. Küçük ve daha büyük çocuklar üvey babayı sonuçta sıcaklıkla kabullenirler fakat 9-15 yaşlarındakiler direnç göstermeye devam ederler çünkü bağımsızlıkları için mücadele etmek sebebiyle, çünkü güçlü seksüel arzuları nedeniyle biyolojik olmayan babayı tehdit olarak görmelerinden dolayıdır.

Hetherington (1989) yeniden evlenmenin sıkıntılı dönemlerinde kardeşlerin olmasının tampon ya da destekleyici olup olmayacağını sorgulamıştır. Yeniden evlenmiş ailelerin çocuklarında ambivalans, hostil, düşmancıl ilişkiler boşanmamış ailelere göre daha sıktır. Daha da ötesi kardeş kıskançlığı, agresyon ve alaka kurmama, antisosyal davranışların artmasında önemli rol oynar. Bu tarz erkeklerde kızlara oranla daha sıktır. Kardeş ilişkileri zamanla iyileşirken, yinede boşanmış yeniden evlenmiş grupta diğer iki grupa oranla (intakt, boşanmış yeniden evlenmemiş) daha fazla bozukluk kalır.

EBEVEYN BOŞANMASI VE ÇOCUĞU TEPKİSİ

Latans Yaşı Çocuklar

Gelişimin latans döneminde sosyal farkındalık ve kendini farkındalık önemli ölçüde artar. Erken latans döneminde boşanmayı yaşayan çocuklar kızgınlıklarının farkına varabilirler fakat sadakat ve korku hisleriyle bunları göstermede başarısız olabilirler. Yani sadakat ve kızgınlık (anger and loyalty) arasında çatışma yaşar. Latans yaşı çocuğu giden ebeveyni kendini reddi gibi algılayabilir. Latans yaşı aile dinamiklerine aktif olarak katılır. Hess ve Camara (1979) ve Coeper ve ark (1983) : bu çocukların düşük benlik saygısı, depresyon, bozulmuş davranış ve okul başarısızlığı, izlosyon göstermeye daha yatkın olduğunu belirtmektedirler.

Okul öncesi çocuklardaki gibi kızlar erkeklere oranla daha fazla davranış problemleri gösterirler. Baba ayrılığı olan latans çağı erkek çocukları, cinsiyet özdeşiminde bozukluklara yatkındır.

Kısa Dönemdeki Tepkiler

Davranışsal Tepkiler

Bir kaç çalışmada latans dönemi populasyonda; erkeklerin (tıpkı okul öncesi çocuklar gibi) kızlara oranla daha fazla kızgınlık ve stres gösterdiklerini tanımlamıştır. Çoğu erkek çocuk kızgınlıklarını; öğretmenleri ve arkadaşları üzerine kaydırabilmektedir. Bazı çocuklar ise direkt ve açık olarak “babanın ayrılıp gitmesinden” annelerini suçlamaktadır. Santrock yaptığı çalışmada (1979) latans dönemi erkek çocuklar; okul öncesi çocuklara oranla boşanma sonrası daha fazla agresyon göstermektedir. Bu agresyonları aile dışındaki kişilere de kayabilmektedir.

Hess ve Camara; boşanmanın kendisinden ziyade aile çatışmalarının agresyon seviyesini daha güvenilir yordadığını saptamıştır. Wallerstein ve Kelly (1980b): erkeklerin kızlara oranla daha fazla agresyon gösterdiklerini bulmuştur.

Emosyonel Tepkiler

6-8 yaşındaki çocuklar fantazi veya inkar ile üzüntü ve yaslarını geçiremezler (Wallerstein & Kelly 1980b). Regresyon gözlenebilir. Agresyon genellikle velayet üzerinde olan anneye yönelir. Diğer ebeveyn aktif olarak yardımcı olmasa bile tipik olarak çocuklar ikisini de sadık kalır.

Sonuç olarak: hem okul başarısında hem de arkadaş ilişkilerinde azalma; geç latans dönemi çocukların yarısında gözlenir. 1 yıl içinde bu problemlerin çoğu düzelir.

Aile ilişkileri

Wallerstein ve Kelly (1980b) ve Adams (1982): boşanma ve ayrılık yaşayan ergenlerin aile ilişkileri dışında tipik olarak destek ararlar. Bu ergenlerin gelişimsel olarak bireyselleşmeye hazırlanmasıyla ilişkilidir. Buna karşın latans yaşı çocukları gelişimsel olarak aileden bireyselleşmeye hazır değildir ve bu nedenle destek arayışı aile ile sınırlıdır. Bu nedenle aileyi barıştırma gayretleri içinde olabilirler.

Okul başarısı

Hetherington, Camara ve Fatherman (1981); ebeveyn yokluğu ve akademik başarının araştırıldığı 58 çalışmayı analizlerinde; tek ebeveynli ailelerin çocuklarının daha düşük notlar aldıklarını bildirmektedirler. Babanın elvirişli olduğu durumlarda erkek çocukların notlarının daha iyi olduğu saptanmıştır. Şunu akılda tutmak önemlidir: Babanın olmadığı evde, anne otoriteyi güç kullanarak erkek çocuğun agresyonunun bastırmaya çalıştığı belirtilmektedir (Hetherington ve ark.1978).

Uzun Dönem Etkileri

Wallerstein ve Kelly (1980b): 5 yıllık takip ettikleri: 9-12 yaş erkek çocuklarında yaptığı araştırmada boşanma kararı veya erken yas evresinde kızgınlık yaşayan grubun, kızgınlığının daha da arttığını belirtmektedir. Bunların davranım bozukluğu belirtileri ; öfke patlamaları, anne-babaya karşı gelme, suç işleme, okul başarısızlığı ve okuldan kaçma gibi sorunları daha sık gösterdiği yolundaydı. Karar aşamasında yoğun kızgınlık yaşamış grup en fazla acting-out yaşıyordu. Akut evrede anne-babalarını suçluyor, arasıra kendilerini ailelerinden yalıtıyor, geri çekiyorlardı.

Walter ve Ramber (1981): latans döneminde boşanmayı yaşamış erkek çocukların ergenlik döneminde okul başarısızlığı ev okuldan kaçma olaylarını sık yaşadıkları, oysa bu dönemdeki kızların okul problemleri az gösterdikleri yolundaydı. Kurdek ve Berg (1983): latans döneminde boşanma yaşamış çocukları 10 yıllık takiplerinde, kızların erkeklere oranla anlamlı derecede daha iyi uyum sağladığını belirlemiştir. Kızlar erkeklere oranla boşanmayı daha kabullenici oluyor, babayla temasın kaybına daha az olumsuz tepki gösteriyorlardı. Uyum sağlamanın boşanan eşler arasındaki çatışmanın derecesi ile ilişkili olduğunu saptamışlardır.

Hetherington (1972): okul öncesi ve latans döneminde boşanmayı yaşamış kızları ergenlik dönemlerinde değerlendirmiş: okul öncesi yıllarda boşanmayı yaşamış kızlarda heteroseksüel davranışları daha ciddi bulmuştur (erkeklerle etkileşimde artmış anksiyete ve baştan çıkarıcılık). Kızgınlığı ergenliğe taşınmış kızların bir grubunda; artmış cinsel aktivite ve rastğele cinsel ilişkiye girme oranı fazlaydı.

ERGENLER

Sağlıklı, bütünleşmiş kimliğin gelişmesi için aileye bağımlılığın yavaş yavaş azalması gereklidir. Kazanılacak otonomi ergen-ebeveyn ilişkisinin natürüne bağlıdır. Ergenlerde otonomi 3 alanda gelişir: emosyonlar, davranışlar ve değerler (values) (Douvan &Adelson, 1966). Emosyonel otonomi; bireyin yakınlaşma ve sevgi hislerini ev dışındaki birileriyle de doyurmaya başlamasıyla başlar. Davranışsal otonomi, kişisel davranışları hakkında karar verme sorumluluğunu alır. Değerlerin otonomisinde; yanlış ve doğruyu algılama ve yaşam stilini belirlemeye başlar. Otonomi için mücadele hem ergen hem aileler için zor anlardır. Otonominin başarılı olarak gerçekleştirilmesi boşanmış aile ergenlerinde zor olabilir. ABD’de 10-18 yaşında 14 milyon ergen tek ebeveynle yaşamaktadır (1983, Select Commitie on childen). ABD’de her 4 çocuktan biri tek ebeveyn ile yaşarken; 16 yaşına ulaştıklarında beyazların 1/3’ü, siyahların 2/3’ü boşanma nedeniyle yaşamlarının bir döneminde tek ebevyn ile yaşamak zorunda kalmıştır (Bumpass &Rindfuss 1979).

Kısa Dönemdeki Etkiler

Davranışsal Tepkiler

Peterson yaptığı çalışmada (1982): babası yok olan erkeklerin, intakt ailelere oranla daha geleneksel erkeklik sergilediklerini belirledi. Santrock (1977) boşanmış ailelerdeki 10-12 yaşındaki subjelerde; intakt ailelere oranla anlamlı derecede daha maskuline, itaatsiz, agresif ve riskli davranışlarda bulunduklarıydı.

Wallerstein & Kelly (1980b) ve Schwartzberg (1980) ergenlerde yaptıkları çalışmalarda ebveyn boşanmasına iki farklı yolla tepki gösteriyorlardı. Birinci grup regresif davranışlar gösteriyor, kendinden daha küçük çocuklarla zaman geçiriyorlardı. Okul başadevamı ve başarısında düşmeler, zihinleriyle bu konuyla aşırı meşgul etmeleriyle ilişkiliydi. İkinci grup: Bağımlılık gereksinimlerini transfer ediyor, hazır olmasalar bile bağımsız olmaya çalışıyorlardı. Bunun sonucu erkelerde antisosyal davranış ve suça yönelik davranışlar gelişiyordu. Kızlarda ise arkadaşlarına bağımlılık ve cinsel ilişkiye erken gibi davranışlar sergileniyordu.

Ebeveyn boşanmasının ergen kızların seksüel davranışlarına etki ettiğini bildiren başka çalışmalarda vardır (Hainline & Feig 1978, Hetherington ve ark 1979a): Bu kızların flörte daha erken başladıkları, daha fazla cinsel aktivitede bulundukları, erken yaşta evlendikleri ve büyük olasılıkla evlilik öncesi gebe kaldıklarıydı.

Emosyonel Tepkiler

Araştırma ve klinik bildiriler: ebeveyn boşanmasına ergenlerin ciddi emosyonel tepkiler gösterdiklerine işaret etmktedirler. Wallerstein ve Kelly’nin (1980b): 21 kişilik ergen grubunda, çoğunu karar aşamasında kızgınlık ve yas yaşadıklarını belirtmektedir. Bunların 1/3’ü kendini ailelerinden duygusal olarak yalıtarak tepki göstermişlerdir. Bu ergenler ailelerinden erken ayrılmaya meyilli olmaktadır.

Bazı ergenler stratejik olarak aileden kendisini çekmekte, böylece daha az kızgınlık duymakta ve çabuk uyum sağlamaktadırlar.

Okul Davranışları ve Başarısı

Bir çok çalışmada boşanmış ailelerdeki ergenlerin daha düşük akademik ve bilişsel performans gösterdiklerini saptamıştır (Allison &Furstenberg 1989, Rosenthal & Hansen 1980). Tek ebeveynli evlerde denetim eksikliği nedeniyle, okula gitmeme ve kaçma davranışları artmaktadır (Brown 1980).

Uzun Dönemdeki Etkileri

Boşanmanın Kuşaklar Arası Geçişi

Bir kaç çalışmada ebeveynleri boşanmış ailelerin bireylerin evliliklerinin boşanma ile sonuçlanma olasılığı daha yüksektir (Ganog, Coleman & Brown 1981).

BOŞANMANIN ÇOCUKLAR ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

Beş ve sekiz yaş arası

Çocuklar beş yaşına geldiklerinde duygularını ve saldırganlık gibi bazı dürtülerini kısmen de olsa kontrol edebilmeyi öğrenmiş olurlar. Kişilikleri yavaş yavaş yerine oturmaya başladığı için dünyaya ve çevrelerine büyük ilgi duyarlar. Bu kritik döneme gelen anne baba ayrılığı ya da boşanma, çocukların sağlıklı gelişimine sekte vurabilir. Hala sınırlı anlama kapasitelerine rağmen boşanmanın ne anlama geldiğini düşünebilirler ve evden ayrılan ebeveynin fiziksel boşluğunu kuvvetle hissederler. “Bana kim bakacak? Bana ne olacak?” gibi sorulara somut cevaplar isterler ve anne ve babalarını barıştırmak için çeşitli yollar denerler. Her ikisine de derinden bağlılık duyarlar.

Dokuz ve On iki yaşlar arası

Bu yaş grubundaki çocuklar genellikle, anne babanın ayrılmasını ya da boşanmasını daha iyi kabullenirler, ancak yaşamlarına yansıyan sonuçları nedeniyle onlara öfke duyabilirler. Yinede ayrılan ebeveyne özlem duyarlar. Eğer bu ebeveynin cinsiyeti, kendi cinsiyetleri ile aynı ise bu özlem daha da şiddetlidir. Eski eşine öfke duyan anne ve babalar da bu yaş grubundaki çocuklarına daha çok içlerini dökerler. Bu yanlıştır.

Bu yaşlardaki çocuklar için rol modelleri önemlidir. Anne ve babalarını, akrabalarını, arkadaşlarını, öğretmenlerini ve onların gözünde değeri olan diğer insanları izleyerek paylaşma, liderlik, arkadaşlık kurma ve olaylara olumlu yaklaşma gibi becerilerini geliştirirler.

Çocuklarınızın boşanmanıza uyum sağlamalarına yardım etmek için atacağınız ilk adım yapmanız gereken şeylerin bilincine varmaktır:

Ailenizin kendine özgü koşulları içerisinde ayrı yaşama ve boşanmanın ne anlama geldiğini çocuklarınızın anlamalarını sağlamak.
Çocuklarınıza, yaşlarına uygun biçimde, boşanmanın onları nasıl etkileyeceğini somutu ifadelerle açıklamak
Çocuklarınızı her zaman sevileceklerine ve en iyi şekilde bakılacaklarına inandırmak ve bu yönde davranmak.
Çocuklarınızı diğer ebeveyn ile mutlu ve sıcak bir ilişki sürdürmek için cesaretlendirmek ve bunun için elinizden geleni yapmak
Eski eşinizle ilişkiyi mümkün olduğu kadar sorunsuz sürdürmek. Bu mümkün değilse, sorunları çocuklara yansıtmamak.
Çocuklarla ilgili konularda eski eşinizle işbirliği yapmak.
Çocuklarınızın sizin için yeri doldurulamaz ve değerli varlıklar olduğunu hissetmelerini sağlamak.
Hayatlarındaki başka insanlardan ve uzmanlardan yardım ve rehberlik istemeleri için çocuklarınıza yardım etmek.

Bulumia nervoza

Dönem dönem gelen aşırı yemek yeme, kilo alma ve bir yandan da kilo almayı durdurma çabaları ile devam eden bir bozukluktur. Bu hastalar sürekli aşırı yiyen, ileri derecede şişman olan ve şişman kalan insanlardan farklıdır. Hasta aşırı yeme nöbeti başlayınca bütün çabalarına, korkularına, üzüntüsüne rağmen yeme tutkusunu durduramaz. Kilo almayı önlemek için hasta yediklerini kusar, iştah kesici, idrar söktürücü ilaçlar kullanır. Bu kişiler çoğu zaman fazla kiloluda olmayabilir. Ancak yine de kilo aldığından sürekli şikayet eder. Beden ağırlığı, güzellik, çirkinlik konularıyla aşırı derecede meşgul olabilir. Bu kişiler yaşamın önemli bir bölümünü yemek ve yememek arasında bocalayarak geçirir. Yeme tutkusu öyle ağır basar ki, bir yandan gizlice yer, gider çıkarır, yine yerler. Kimi hastalar için yenilen yiyeceğin önemi yoktur, önemli olan tıkınmak türünden tarif edilebilen bir yeme davranışıdır. Kimi hastalarda yemek yeme tutkusu o denli aşırı olabilir ki bulundukları yerde yiyecek, içecek bulamayacaklarından korkabilirler. Anoreksia Nevrozanın bulimik türünde de zaman zaman aşırı yeme ve kilo alma nöbetleri olabilir. Fakat temel rahatsızlık yemeği kısma ve kesme doğrultusundadır. Bulimia Nervozada da kusmalar, zayıflamak için çeşitli ilaçlar kullanılabilir. Fakat temel patoloji daha çok yemeyi durdurmama şeklindedir.

Bulimia Nervoza bütün toplumlarda %1 oranında görülür. Genç kızlarda ve kadınlarda erkeklere oranla 10 kat sık görülür. Bulimikler yeme sorunları nedeniyle utanç duyarlar ve kendilerini suçlarlar. Yeme davranışındaki anormalliği gizlemeye çalışırlar. Yeme atakları genellikle gizli oluşur ve fark edilmez. Başlangıçta olmasa da yeme atağı planlanarak veya planlanmayarak oluşabilir. Hastaların duygu durumunda çökkünlük, kişiler arası ilişkilerdeki çatışmalar, beden ağırlığı ve yiyecekle ilgili duygular bir yeme atağının ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Yeme atağı kişinin duygu durumundaki üzüntülü hali geçici olarak azaltabilir, fakat ardından kişide kendini aşağılayacak derecede bir özeleştiri ve çökkün bir duygu durum ortaya çıkar.

Yeme atağının en temel özelliklerinden biri yeme eylemini kontrol edemeyeceği veya önleyemeyeceği duygusudur. Özellikle hastalığın başlangıcında yeme atakları sırasında kişi sanki çılgın gibidir. Ancak yeme ataklarını kontrol edememe hissi her zaman mutlak olan bir durum değildir. Kişi telefonla konuşurken yeme atağını sürdürebilir, fakat odaya aniden eşi veya bir yakını girdiğinde durduracaktır.

Yeme atakları günün herhangi bir anında oluşabilir. Bununla birlikte bulimiklerde yeme atakları kişilerin akşam eve geldiklerinde daha çok olur. Bazıları ne zaman yemeye başlasalar atak başlar ve bu kişiler tüm yiyeceklerden kaçınarak atakları önlemeye çalışırlar. Bulimik hastalarda spesifik bir tedaviye başlamadan önce genel bir tıbbi değerlendirme yapılmalıdır. Günümüzde bulimia’ nın tedavisinde bilişsel -davranışçı- yaklaşımlar kullanılabilmektedir. Tedavide ilaç kullanımı, tedavinin etkinliğini artırabilir.

Çekingen kişilik

Aşağıdaki belirtilerden en az dördünün varlığı ile birlikte erişkinliğin erken dönemlerinde başlayan yetersizlik duyguları, sosyal acıdan kendini geri çekme ve başkalarınca olumsuz değerlendirilmeye aşırı duyarlı olma, fazla incinme ile seyreden bir kişilik bozukludur.

1-Başkaları tarafından kabul görmeme, küçümsenme, eleştirilme, dışlanma endişeleriyle sosyal ilişki gerektiren islerden uzak durma
2-Sevilip, sayıldığına kesin inanmadıkça başkalarıyla iletişim kurmak,görüşmek istemez

3-Hafife alınıp, dalga geçileceği endişesi ile yakın ilişkilerde rahat davranamaz,bu ilişkilerde tutukluk yasayıp, kendini ve sahip olduklarını ortaya koyamaz

4-Başkalarının da bulunduğu iletişim gereken ortamlarda düşünce içerikleri yoğun bir şekilde eleştirilme, dışlanma düşünceleri ile kaplanmıştır

5-Hissettikleri yetersizlik duyguları nedeniyle, daha önce karsılaşmadıkları kişilerle ayni ortamda bulunduklarında istedikleri gibi hareket edememelerine, konuşma ve davranışlarında kısıtlılık hissetmelerine yol acar.

6-Kişiler kendilerini sosyal acıdan yeteneksiz, renksiz, etkisiz ,zayıf veya diğer kişilere göre daha değersiz bireyler olarak görürler.

7-Küçük düşüp, mahcup olacakları seklindeki düşünce yapıları nedeniyle kendi baslarına bireysel girişimlerde bulunamaz ve yeni aktivitelere başlamak ya da başkalarına katılmak istemezler.

Bu kişiler yeni sorumluluk ve dolay isiyle eleştiri alma olasılığı, odak noktası olma,üstlerle daha çok ilişki kurma ve inisiyatif kullanma durumları nedeniyle islerinde daha üst konumlara yükselme tekliflerini reddedebilirler. Başkaları hakkında başlangıçta “beni eleştirir, beni aralarına almazlar” diye düşündüklerinden yeni ilişkilere girmekten kaçınırlar. Kendilerinden bahsetmekte, iç dünyalarını açmaları konusunda yanlış anlaşılma ve reddedilme endişeleri nedeniyle zorluk yasarlar.

Utangaç,ürkek, yalnız, kendini gizlemeye çalışan, sesi soluğu çıkmayan, kendini frenleyen kişilerdir.Olağan şeylerden bile bir çok tehlikenin oluşabileceğini düşünüp, hayatlarını alıştıkları ortam ve kişilerle geçirmeye çalışır, “kozaları içinde yasamaya çalışırlar”. Korkulu ,endişeli ve diken üzerinde gibi olan davranışları başkalarınca alay konusu olabilir. Başkalarına kıyasla toplumdan uzak yasamayı yeğlerler, bu nedenle tanıyanları azdır ve iletişimleri de az olduğundan yeterli destek bulamazlar. Buna rağmen sevgi,saygı, yakınlık görmek ister, mükemmel ilişki hayalleri ile yasarlar.

Beraber görülen bozukluklar:

-Sosyal fobi

-Depresif bozukluklar

-Diğer kişilik bozuklukları (borderline , paranoid, sizoid, sizotipal k.b.)

Toplumda %0.5-1 oranında görülmektedir. Çocukluk yaslarında utangaç, yabancılar arasına çıkamayan, yeni durumlar karsısında endişe edip, gerileyen, oyunlara katılmakta isteksiz ya da pasif kalan çocuklardır. Yıllar geçip, ilişki gereği arttıkça daha çok çekingenlikleri ortaya çıkar. .

Çocuk ve erişkinde psikiatrik ilaç tedavisi

1952 yılında klorpomazinin psikiyatride kullanılmaya başlanmasıyla ilk adımını atan psikofarmakoloji son yıllarda gelişen teknolojik ilerlemeler ile beyin nörokimyasının ve görüntülemesinin daha iyi tanınmasını ve ilaçların etki mekanizmalarının daha iyi anlaşılmasını sağlamış ve daha seçici ve daha az yan etkili ilaçların bulunmasıyla önem kazanmıştır. Farmakolojik tedaviyi psikiyatrinin tek tedavi şekli olarak benimsemek tedavide bütüncül yaklaşıma uygun değildir. Çocuk ve ergen psikiyatrisinde farmakolojik tedavi birçok klinisyen için ilk seçenek olmamakta ve psikoterapi, davranış tedavisi, bilişsel tedavi, aile tedavisi ve oyun tedavisi gibi birkaç yöntem birlikte kullanılmaktadır. Buna karşın çocuk ve ergen ruhsal bozukluklarının daha iyi tanınır olması ve farmakolojik tedaviler dışındaki tedavilerle bazı bozukluklarda düzelmenin sağlanmaması ilaçlara olan başvuruyu artırmıştır. Diğer tedavi yöntemlerinde olduğu gibi farmakolojik tedavide de uygulayıcıların iyi eğitim almalarına, çok araştırma yapmalarına, bilimsel kuramlar geliştirmelerine ve uygulama fırsatları bulmalarına ihtiyaç vardır. Çocuk ve ergen psikiyatrisinde kullanılmakta olan farmakolojik ajanlar, bunların erişkinlerdeki kullanımından elde edilen sonuçlara dayanılarak uygulanmaktadır. Yoksa, çocuklar ve ergenler için özel farmakolojik ajanlar mevcut değildir. Bilinmesi gereken çocuk ve ergenlerde kullanılan farmakolojik ajanların bazı farmakokinetik ve farmakodinamik farklılıklardır. Örneğin, psikofarmakolojik ilaçların emilimi çocuklarda erişkinlerden daha hızlı olabilir. İlaçların yağ dokusunda depolanması az olabilir. İlaçların plazma proteinlerine bağlanma oranı düşük olabilir. İlaçların karaciğerde metabolize olması hızlı olabilir. Bu bölümde, çocuk psikiyatrisinde kullanılan ilaç tedavisindeki son gelişmeler psikotropik ilaçlar gruplandırılarak gözden geçirilecektir.

Antidepresanlar:

Trisiklik Antidepresanlar (TCA)

Kullanım alanı: Çocukluk ve ergenlik depresyonları, obsesif kompulsif bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, davranım bozukluğu, özel öğrenme güçlükleri, enürezis, enkoprezis, mental retardasyon ve otizmde kendine zarar verici ve saldırgan davranışlar.

Kalp-damar sistemi üzerine yan etkisi: Çocuklarda ve ergenlerde TCA’ya başlamadan önce baseline EKG çekilmelidir. Her doz artımından ve kararlı duruma ulaştıktan sonra EKG izlemesi yapılmalıdır. 10 yaşından küçük çocuklarda PR intervali 0.18 sn, 10 yaşından büyük çocuklarda 0.20 sn’den büyükse TCA’nın dozu azaltılmalı ya da ilaç kesilmelidir. QRS intervali 0.12 sn’den büyükse ya da baseline QRS intervalinden %50 daha fazla uzama varsa ilaç azaltılmalı ya da kesilmelidir. 10 yaşından küçük çocuklarda dinlenme durumunda iken kalp hızının 110 vuru/dk’dan, 10 yaşından büyük çocuklarda 100 vuru/dk’dan yüksek olması durumunda ilaç azaltılmalı ya da kesilmelidir. 10 yaşın altındaki çocuklarda dinlenme durumunda iken kan basıncının 140/90 mmHg’dan yüksek ya da sürekli 130/85 mmHg’den yüksek olması; 10 yaşından büyük çocuklarda 150/95 mmHg’dan yüksek ya da sürekli 140/85 mmHg’dan yüksek olması durumunda ilaç azaltılmalı ya da kesilmelidir.

Çocuk ve ergenlerde TCA’la depresyon tedavisine 1,5 mg/kg/gün ile başlanmalı ve her üç günde bir 1.0-1.5 mg/kg/gün artırılmalıdır. Etkin antidepresif doz 5 mg/kg/gündür. Küçük çocuklarda TCA dozunun 2 ya da 3’e bölünerek verilmesi ve plazma düzeyinin izlenmesi önerilir. İmipramin ya da amitriptilin için hedeflenen kan düzeyi 150 ng/ml’dir.

Trisiklik antidepresanlara cevap vermeyen çocuk ve ergenlerde farklı sınıftan iki antidepresanın birlikte kullanılması; lityum karbonat, psikostimulanlar, tiroid hormonu ve anksiyolitik ilaçların tedaviye eklenmesi yararlı olabilir.

Obsesif kompulsif bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde klomipraminin etkinliği gösterilmiştir. Bu etkinliğin değerlendirilmesi için 10-12 haftalık deneme önerilir. Obsesif kompulsif bozuklukta klomipraminin günlük dozu 250 mg’ı geçmemelidir. Daha yüksek dozlarda konvulsiyon olasılığı yüksektir. Klomipraminle tedavi edilen hastalarda tremor, ağız kuruluğu, yorgunluk ve halsizlik, başdönmesi, konstipasyon, taşikardi, terleme, uykuya başlamada güçlük, iştahsızlık, başağrısı, hipersalivasyon, karın ağrısı ve miksiyon güçlüğü görülebilir. Bu yan etkiler diğer trisiklik antidepresanların kullanılması sırasında da ortaya çıkabilir.

TCA’lar dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda (DEHB) psikostimulanlara göre bazı avantajlara sahiptir. Bunlar şu şekilde özetlenebilir: TCA’lar 24 saat etkilidir; günde tek doz yeterli olabilmektedir. TCA’lar bağımlılık yapmaz. DEHB ile birlikte enurezis varsa bu bozukluk da düzelir. TCA’lar tiklere neden olmaz. TCA’lar daha az uyku sorununa neden olur. TCA’ların büyüme üzerine yan etkileri yoktur. DEHB olan okul çocuklarının yaklaşık %25’i psikostimulanlara yanıt vermez. DEHB’da en sık kullanılan TCA imipramindir. İmipramin tedavisine küçük dozlarla başlanmalı, 5 mg/kg/gün dozu aşılmamalıdır. Kardiotoksisite riski nedeniyle EKG izlemi gerekir.

DEHB ile komorbidite gösteren bozukluklar arasında davranım bozukluğu ve karşı gelme bozukluğu %50 oranlarındadır. Bu bozuklukların birlikte olduğu DEHB olgularında TCA’ların kullanılması olumlu sonuçlar verebilir.

Enürezis ve enkoprozis’de TCA’ların kullanılması genellikle tedavinin ilk aşaması değildir. Farmakolojik tedaviye başlamadan önce eğitimsel ve davranışsal tedaviler denenmelidir. Ancak bunların başarısız olduğu durumlarda TCA’lar kullanılabilir. Okul çağı çocukları için gece yatmadan önce verilen 10-25 mg gibi küçük doz TCA’lar, özellikle imipramin, yüzgüldürücü sonuçlar vermektedir. Gerektiğinde bu doz 2-3 katına kadar artırılabilir.

Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSRI)

Kullanım alanı: Çocukluk ve ergenlik depresyonu, obsesif kompulsif bozukluk, hiperaktivite, anksiyete ve panik bozuklukları, Tourette sendromu, trikotillomani, mental retardasyon, Prader-Willi sendromu, Lesch-Nyhan sendromu, enürezis, otizm.

Yan etkiler: TCA’ların kullanılması sırasında görülen antikolinerjik, antihistaminik, sedasyon, ağırlık artışı, EKG değişiklikleri gibi yan etkiler SSRI’ların kullanılması sırasında daha az görülür. Fluoksetinin sık görülen yan etkileri bulantı, başağrısı, irritabilite, uykusuzluk, ishal, iştahsızlık, baş dönmesi ve uyuklamadır. Çocuklarda fluoksetin ile yapılan çalışmalarda bu ilacın genellikle iyi tolore edildiği ve yan etkilerinin erişkinlerdekine benzediği bildirilmiştir. Fluoksetin ile tedavi sırasında çocuk ve ergenlerin bir bölümünde davranışlarda aktivasyon ve kontrol güçlüğü görülebilir. Çocuklarda dikkat edilmesi gereken fluoksetin tedavisine düşük dozla başlanması ve dozun aşamalı olarak artırılmasıdır. Sertralinin yan etkileri bulantı, baş ağrısı, ishal, ağız kuruluğu, uykusuzluk, uyumaya eğilim, başdönmesi, tremor ve yorgunluktur. Çocuk ve ergenlerde sertralinin yan etkilerinin erişkinlerdekine benzediği, mide ağrısı, ishal ve hafif sedasyonun en sık yan etkiler olduğu bildirilmiştir. Genel olarak sertralin iyi tolore edilmekte, özellikle gündüz ajitasyonu ve gece uykusuzluğu olanlara önerilmektedir. Paroksetinin yan etkileri bulantı, yorgunluk, ağız kuruluğu, güçsüzlük, konstipasyon, başdönmesi ve uykusuzluktur. Fluvoksaminin yan etkileri ise bulantı, uyumaya eğilim, güçsüzlük, başağrısı, ağız kuruluğu,uykusuzluk ve karın ağrısıdır. Fluvoksaminin yan etki profili klomipramin (en sedatif) ile fluoksetin (en aktive edici) arasındadır. Obsesif kompulsif bozukluğu olan çocuklarda fluvoksamin ile yapılmış sistematik bir çalışmada genellikle bu ilacın iyi tolere edildiği ve fluvoksaminin en sık görülen yan etkilerinin uykusuzluk, ajitasyon, hiperkinezi, uyumaya eğilim ve dispepsi olduğu bildirilmektedir.

Serotonin gerialımını inhibe etme güçlülükleri yönünden SSRI’lar yüksekten alçağa doğru sıralanırsa paroksetin, fluvoksamin ve fluoxetin şeklindedir. Klinik olarak yüksek güçlü olma ile antidepresif ve antiobsesyonel etkiler arasında doğrudan ilişki gösterilememiştir. SSRI’lar serotonin için oldukça seçici olmalarına karşın yüksek dozlarda hepsi norepinefrin gerialımını ve daha az olarak da dopamin geri alımını inhibe ederler. SSRI’lar TCA’lardan farklı olarak kolinerjik, noradrenerjik ve histaminik reseptörlere düşük affinite gösterirler. Bu nedenle daha az yan etkileri, örneğin, antikolinerjik, postural hipotansiyon ve sedasyon yapma özellikleri vardır.

Fluoksetinin metaboliti norfluoksetindir ve en az ana bileşik kadar güçlü serotonin inhibitörüdür. Norfluoksetinin 15 güne kadar ulaşan yarı ömrü vardır. Fluoksetinin yarı ömrü de diğer SSRI’lar ile karşılaştırıldığında uzundur; 1 günden 4 güne kadar uzayabilir. Kararlı duruma ulaşmak için birkaç hafta gerekir. Fluoksetin kesildikten sonra 6-8 gün kadar sistemde kalır.

Paroksetinin metabolitleri serotonini ve monoamin gerialımını inhibe etmez. Ana bileşiğin yarı ömrü 24 saat olmakla birlikte kişiler arasında büyük değişkenlikler vardır. Yetişkinlerde kararlı duruma 7-14 günde ulaşır.

Sertralinin ana metaboliti desmetilsertralindir ve sertralinden 5-10 kez daha az güçlüdür. Sertralin kararlı duruma 7 günde ulaşır.

Fluvoksaminin metabolitlerinin aktif olmadığı bildirilmektedir. Fluvoksaminin yarı ömrü yaklaşık 12-24 saattir ve kararlı duruma 10 günde ulaşır.

SSRI’lar, özellikle fluoksetin ve sertralin MAOI’leri veya L-triptofan ile birlikte kullanıldığında ateş, myoklonus, konfüzyon, hipertermi, rijidite, takikardi, hipotansiyon, koma ve ölümle karakterize serotinin sendromu görülebilir. Bu nedenle hiçbir SSRI çocuk ve ergenlerde MAOI’leri veya L-triptofan ile birlikte kullanılmamalıdır.

Çocuk ve ergenlerde en sık kullanılan SSRI fluoksetindir. Küçük çocuklarda sabahları 5 mg olarak başlanmalı, 10-20 mg/gün’lük terapötik doza aşamalı olarak ulaşılmalıdır. Fluvoksamine 25 mg/gün dozunda başlanmalı ve iki doz şeklinde günde 50 mg kullanılmalıdır. Sözü edilen dozlar depresyon tedavisi için önerilmektedir. Obsesif kompulsif bozuklukta ise bu dozların 2-3 katına çıkılması gerekebilir.

Psikostimulanlar

Kullanım alanı: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, özel öğrenme bozukluğu, tik bozukluğu.

Yan etkiler: Psikostimulanların en sık görülen yan etkileri günün geç saatlerinde verildiğinde uykuya başlamada güçlük, iştahsızlık, kilo kaybı, başağrısı, dinlenme sırasında kalp ritminde artış ve sistolik kan basıncında hafif yükselmedir. Bu yan etkilerin bir çoğu kısa sürelidir ve dozun azaltılması veya ilacın gün içinde uygun zamanlarda verilmesi ile ortadan kalkabilir.

Aşırı hareketlilik, kısa dikkat süresi ve yetersiz dürtü kontrolü ile karakterize olan DEHB’nda en etkili ilaçlar psikostimulanlardır. Metilfenidat, dekstroamfetamin ve pemolin bu grubun örnekleridir. ABD’de olduğu gibi, Türkiye’de de metilfenidat (MPH) DEHB’nun tedavisinde en sık kullanılan ilaç olmuştur. Psikostimulanlar katekolamin olmayan sempatomimetikler olarak adlandırılır. Psikostimulanların DEHB belirtilerini azaltması dopamin salınımına neden olmasına ve presinaptik uçlarda dopaminin gerialımını bloke etmesine bağlanmaktadır. MPH tabletleri hızla emilir ve kan-beyin engelini kolayca aşar. Plazmadaki doruk değerine 2 saatte, bu değerin yarısına ise (yarılanma ömrü) 3-4 saatte ulaşır. MPH plazma proteinlerine bağlanmadığından ve yağ dokusunda depolanmadığından hızlı metabolize edilir. MPH, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocukların tedavisinde kullanılan en güvenilir ilaçlardandır. MPH’nın etkisi ilk dozun verilmesinden 30 dakika sonra başlar. Standart sabah ve öğle dozları ile çocuklar okulda sakin saatler geçirmektedir. Çocuklarda “en az hatalı” davranışların görüldüğü “hedef doz” 0.3 mg/kg’ dan başlamaktadır. MPH’nın maksimum dozu günde 60 mg’dır.

Psikostimulanlar, DEHB ile komorbit olan bozuklukların tedavisinde diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilir. Örneğin, DEHB+Major Depresyonda MPH+SSRI, DEHB+Anksiyetede MPH+Yüksek güçlü benzodiazepinler ve DEHB+Davranım bozukluğunda veya DEHB+Tik bozukluğunda MPH+Klonidin.

Klonidin

Kullanım alanı: Tik bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve davranım bozukluğu.

Yan etkiler: Klonidinin en fazla görülen yan etkisi sedasyondur. Sedasyon genellikle hızlı doz artımında tedavinin başında ortaya çıkar ve birkaç hafta içinde hafifler. Klonidin kullanımı ile birlikte anksiyete ve irritabilitede artış gözlenebilir. Fakat bunlar da birkaç haftada kaybolur. Klonidin bazen kabızlığa yol açabilir. Bu yan etki zamanla kaybolmaz fakat yüksek fiberli diyet, bol sıvı alımı ve ekzersiz yapma ile kontrol edilebilir. Klonidin kullanımı sırasında ani ayağa kalkışlarda baş dönmesi olabilir. Klonidinin diğer yan etkileri arasında göz yaşında azalma ve gözlerde kurulur, ağızda kuruluk ve bulantı sayılabilir. Nadiren allerjik reaksiyonlar, depresyon, insomnia, kabuslar, idrar retansiyonu ve işitme hallüsinasyonları görülebilir.

Klonidin antihipertansif bir ilaçtır. Alfa-2 noradreneljik reseptörleri uyararak negatif geri bildirim yoluyla tirozin hidroksilaz salınımını durdurur. Bu enzim katekolamin sentezinde hız belirleyici bir enzimdir. Bu şekilde noradrenalin sentez ve salınımı yavaşlar.

Klonidin, DEHB’da psikostimulanlara alternatif bir ilaç olarak kullanılabilmektedir. DEHB olan çocukların tedavisinde klonidinin % 70 oranında etkili olduğu gösterilmiştir. Hiperaktivitenin azaltılmasında etkin olmasına karşın dikkat sorunu üzerine yeterince etkin değildir. DEHB ile davranım bozukluğu komorbit olduğunda klonidin tedavisi daha çok seçilmelidir.

DEHB’nda klonidin tedavisine başlamadan önce kan basıncı ve nabız değerleri kaydedilmelidir. 4-17 yaş grubu çocuk ve ergenlerde tedaviye 0.05 mg’lık dozla başlanmalı ve her üç günde bir 0.05 mg artırılarak günde 0.2 mg doza ulaşılmalıdır. Hastaların her kontrolünde kan basıncı ölçülmelidir. Klonidinin Tourette sendromu (TS) tedavisinde yararlı sonuçlar verdiği gösterilmiştir. TS’lu hastaların % 40-50’si klonidinden yararlanmakdır. TS’daki motor ve vokal belirtilerin azalmasına ilave olarak klonidin dikkat ile ilgili sorunların, karmaşık motor ve fonik belirtilerin de azalmasında etkin görülmektedir. Haloperidolden farklı olarak klonidinin etkisi daha yavaş ortaya çıkar. Tedavi dozu düzeyine yavaş çıkıldığı durumlarda yararlı etkinin görülebilmesi üç hafta veya daha uzun bir süreyi alabilir. Tikler azalmadan önce hastaların gerginliği azalmakta ve enerjilerinde artış olmaktadır.

Klonidin mide bağırsak kanalında hızlı emilir. En üst plazma konsantrasyonuna ağızdan alınmasından 3-4 saat sonra ulaşır. Yarılanma ömrü 12-16 saattir. Klonidin % 50’si idrarla değişmeden atılır, % 50’si karaciğerde metabolize olur.

Antipsikotikler

Kullanım alanı: Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofreni, otizm ve mental retardasyonda iletişim, hareket ve davranış bozuklukları , tik bozuklukları.

Yan etkileri: Tipik antipsikotik ilaçların yan etkileri:parkinsonizm, bradikinezi, distoni ve akatizi şeklinde motor yan etkiler; kayıtsızlık, duygulanımda küntlük, haz alamama, apati ve inisiyatifte azalma, enerji azalması, sosyal güdülenme kaybı, düşünme süreçlerinde yavaşlama, dikkat yoğunlaşmasında sorunlar, anksiyete, disfori; tardif diskinezi; nöroleptik malign sendrom.

Atipik antipsikotik ilaçların yan etkileri: Klozapin ile agranulositozis, risperidon ile sedasyon ve ortostatik hipotansiyon, olanzapin ile kilo artışı ve karaciğer enzimlerinde artış, zotepin ile sedasyon, konvulsif nöbetler ve karaciğer fonksiyon testlerinde artış, quetiapin ile karaciğer enzimlerinde artış, T4 düzeylerinde azalma ve geçici nötropeni, sertindol ile ejakulasyon hacminde azalma, kilo artışı ve QTc’de uzama.

Genel olarak kabul edilen görüş şizofrenik hastaların antipsikotik ilaçlarla tedavi edilmesidir. Antipsikotik ilaçlar ilk seçilecek ajanlar olmasına karşın antipsikotiklerin yan etkileri tedavi süresince aynı değildir. Akatizi, distoni, parkinsonizm ve diskinezi antipsikotik tedavi sırasında akut veya tardif şekillerde sık görülen klasik ekstrapiramidal sendromdur. Tedavinin başında akut ekstrapiramidal belirtiler (EPS) klinik tabloya egemenken uzun süreli tedavi sırasında beden ağırlığında artış ve cinsel fonksiyon bozukluğu klinik önemi olan sorunlar olur. EPS ortaya çıkaran standart antipsikotikler “tipik”, akut EPS ortaya çıkarma riski düşük olan klozapin, risperidon ve olanzapin gibi yeni ajanlar “atipik” olarak adlandırılmaktadır.

Tipik antipsikotik ilaçların mezolimbik ve mezokortikal sistemlerde antidopaminerjik etki sonucu şizofreni belirtilerini iyileştirdiği kabul edilmektedir. Buna göre orta beyinden limbik sistem ve kortekste temporal ve frontal loblara yayılan dopaminerjik (D2) postsinaptik reseptörlerin blokajı antipsikotik etkinin ortaya çıkmasından sorumludur. Haloperidol, klorpromazin, flufenazin, pimozid ve tioridazin gibi tipik antipsikotik ilaçlar şizofrenideki pozitif belirtileri (sanrı, varsanı, eksitasyon, saldırganlık, garip davranışlar, dezorganize düşünce ve enkoherans) iyileştirir. Pek çok çocuk ve ergen şizofren hastalarda haloperidol ya da flufenazinin 0.5-2 mg/gün ya da buna eşdeğer antipsikotik kullanımının yeterli olduğu görülmüştür. Düşük doz uygulaması çocuk ve gençlerin yaşam kalitesini, verimliliğini ve sosyabilitesini artırır. Tipik antipsikotik ilaçların en önemli kullanım alanı şizofreni olmakla birlikte tik bozukluklarında, özellikle Tourette sendromunda, kronik organik psizoklarda, otistik ve mental retardasyonlu çocukların süregen hareket ve davranış bozukluklarının azlatılmasında da kullanılmaktadır.

Klozapin tipik antipsikotiklerden daha az ekstrapiramidal belirtiler yapmaktadır. Klozapin ortaya çıkmış olan tardif diskinezinin kaybolmasını da sağlar. Klozapin daha az motor yan etkiler yapmasının yanında daha az ruhsal yan etkiler (asteni, indifferans, anhedoni, güdü ve inisiyatif kaybı, düşünme süreçlerinde yavaşlama ve yoğunlaşma zorluğu gibi) de ortaya çıkarır. Klozapinin en yaşamsal yan etkisi agranulositozistir. Diğer yan etkisi epileptik nöbetleri başlatmasıdır. Tipik antipsikotiklere dirençli hastalarda klozapin tedavisi bu hastalardaki intihar riskini belirgin şekilde azaltmaktadır. İntiharın azalması depresyonun ve ümitsizliğin iyileşmesi ile ilgilidir. Tipik antipisotiklerin etkinliğinin iyi olmasına karşın, pek çok hasta klinik olarak anlamlı bir iyileşme gösterememekte ve uzun dönemde kötü bir prognoz sergilenmektedir. Tüm hastaların % 20 ye varan bölümü tipik antipsikotiklere cevap vermemektedir. Ayrıca, bu hastaların başlangıçta tedaviye yanıt veren yaklaşık % 20-30 u idame tedavisine rağmen nüks gösterme eğilimindedir. Klozapin, bir atipik antipsikotik ilaç olarak, antipsikotiklere dirençli hastaların yüksek bir yüzdesinde daha iyi sonuçlar elde edilmesini sağlar. Bunlar içerisinde sosyal ve bilişsel işlevler ile yaşam kalitesi gibi boyutlar vardır. Tipik antipsikotikler şizofrenik hastaların yaklaşık % 60-70 inde pozitif belirtilerde ve dezorganizasyonda önemli ölçüde iyileşme sağlar ancak, hastaların % 25-50 sinin hastane tedavisinden sonraki altı ile oniki ay içerisinde tipik antipsikotik ilaçlara uyumunun azalacağı tahmin edilmektedir. Bu durum sonuçta nükse ve tekrar hastaneye yatmaya yol açar. Böyle bir durum tedaviye dirençtir. Klozapinin antipsikotiklere dirençli şizofrenik hastaların kısa ve uzun süreli tedavilerinde pozitif ve negatif belirtilerin azaltılmasında üstün olduğu bildirilmektedir. Emosyonel geri çekilmeyi, duygulanımdaki küntlüğü, psikomotor geriliği ve dezoryantasyonu anlamlı olarak düzeltmektedir. Klozapinin günlük ortalama dozu 300-450 mg dır. Merkezi sinir sistemi reseptörleri üzerinde antagonistik etkiye sahiptir. Nörofizyolojik ve biyokimyasal veriler, klozapinin striatal dopaminerjik yollardan çok mezolimbik yollar üzerinde seçici bir etkisi olduğunu ve bu özelliğinin onun atipik ekstrapiramidal yan etki profilinin altında yatan gerçek olabileceğini göstermektedir. Son zamanlarda elde edilen bilgiler klozapinin 5-HT2A ve D4 reseptörlerde antagonostik özellikleri olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca zayıf D2 blokajının olması bu avantajlara katkıda bulunan temel etmenlerden biridir. Klozapinin kendine özgü yan etki profili vardır. Tipik antipsikotiklere göre daha az EPS ortaya çıkar. Klozapin ile EPS ortaya çıktığında akatizi, tremor ve akinezi daha öncelikle görülürken, rijidite ve distoni hemen hemen hiç görülmemektedir. Klozapin tipik antipsikotiklerin aksine hiperprolaktinemi ve buna eşlik eden erkeklerde jinekomasti ve impotansa, kadınlarda ise galaktore ve amenoreye neden olmaz. Klozapin yüksek dozlarda verildiğinde bile serum prolaktin düzeylerinde yükselme yapmaz. Klozapin ile ilişkili granülositopeninin sıklığı % 2.8 dir. Agranülositoz ise % 0.6 kadardır. Bu risk tedavinin başlangıcındaki 18 haftalık sürede daha yüksektir ve olguların yaklaşık % 75 inde bu zaman içerisinde ortaya çıkar. Klozapinin konvulsif nöbetler, takikardi ve solunum zorlukları gibi diğer yan etkilerinin klinik olarak kontrol edilebilir oldukları kanıtlanmıştır. Sonuç olarak klozapin şizofreninin hem pozitif hem de negatif belirtilerini iyileştirir, bilişsel işlevlerde anlamlı ölçüde düzelmeye neden olur, intihar girişimlerine olan eğilimi azaltır, tipik antipsikotiklerde görülenden daha az EPS ortaya çıkarır, agranülostoz riski düzenli kan sayımları ile önlenebilir, yaşam kalitesini ve kişiler arası ilişkileri iyileştirir.

Atipik antipsikotiklerin ekstrapiramidal sisteme etkilerinin olmaması veya az olması, prolaktin düzeylerini etkilememesi, negatif belirtiler üzerine etkin olması, tardif diskinezi yapmaması ve uzun süre kullanılabilmesi avantajlarıdır. Klozapin, risperidon ve olanzapin gibi atipik antipsikotikler tipik antipsikotiklere göre farklı farmakolojik profiller gösterir. Atipik antipsikotikler etkilerini dopaminerjik ve serotonerjik reseptörler üzerinden yaparlar. Atipik antipsikotikler tipik antipsikotiklere oranla 5-HT2A ve 5-HT2C reseptörleri üzerine daha fazla etkilidir.

Risperidon güçlü antiserotonerjik, antidopaminerjik ve antiadrenerjik etkileri olan bir benzisokzazol türevidir. Risperidon dopamin D2 reseptörlerinden ziyade güçlü serotonin 5 HT2 blokajı yapması ve antikolinerjik aktivitesi olmaması nedeniyle atipik antipsikotiklerin birçok farmakolojik etkisine sahiptir. Eliminasyon yarı ömrü 3.2-24 saat arasındadır ve metaboliti 9-hidroksi risperidon, farmakolojik olarak ana bileşik kadar aktifdir. Risperidonun 1-6 mg/günlük dozları birçok şizofrenik çocuk ve ergende etkilidir ve tolere edilebilir. Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofrenide, otizimdeki ekolali ve stereotipik konuşma ve davranışlarda ve mental retardasyonlu çocukların kendilerine ve çevrelerine yönelik davranış bozukluğu sorunlarında 0.02-0.06 mg/kg lık günlük dozları belirtilerin azalmasında etkindir. Risperidon ile yapılan çalışmalarda bu ilacın antipsikotik etkinliği plasebodan daha iyi, haloperidole ise eşdeğer bulunmuştur. Risperidon haloperidonden daha az EPS’ye neden olmaktadır. Risperidon, pozitif ve negatif belirtilerin birarada bulunduğu akut hastalarda negatif belirtiler üzerinde de etkilidir. Sedasyon ve ortostatik hipotansiyon risperidon tedavisinin ilk günlerinde görülmesi olası yan etkilerdir.

Olanzapin kimyasal yapı ve farmakolojik profil açısından klozapine benzer. Olanzapinin atipik bir farmakolojik profili olduğu gösterilmiştir. Olanzapinin plazma yarılanma ömrü 30 saat civarındadır. Günlük 5-20 mg arası dozlarda kullanılmaktadır. Risperidon gibi olanzapin de primer negatif belirtiler üzerinde etkilidir. EPS plasebo ile kıyaslanabilir oranlardadır ve diğer güçlü antiserotonerjik antipsikotiklerde olduğu gibi olanzapin ile kilo alımı ortaya çıkabilir. Olanzapin karaciğer enzimlerinde artış yapabilir. Lokositleri etkilemez.

Diğer atipik antipsikotikler zotepin, quatiapin, sertindol ve ziprasidondur. Zotepin bir dibenzotiepindir ve serotonerjik, dopaminerjik, histaminerjik ve noradrenerjik reseptörleri bloke eder. Aynı zamanda güçlü bir noradrenalin gerialım inhibitördür. Kararlı plazma konsantrasyonlarına 3-4 gün sonra ulaşır. Günlük dozu 75-450 mg arasındadır. Haloperidol ile kıyaslandığında zotepin daha düşük EPS riski taşımaktadır. Açık çalışmalar negatif belirtiler ve major depresyon üzerindeki etkinliğine dikkat çekmektedir. Şimdiye kadar zotepin ile ortaya çıkan herhangi bir tardif diskinezi olgusu bildirilmemiştir. Doza bağlı yan etkileri arasında sedasyon, konvulsif nöbetler ve karaciğer fonksiyon testlerinde geçici artış olabilir. Lökositler üzerinde bildirilen ciddi bir etkisi yoktur.

Quetiapin de bir dibenzotiazepin türevidir. Yarılanma ömrü yaklaşık 3 saattir. Herhangi bir aktif metaboliti yoktur. Yarılanma ömrünün kısa olmasına karşın positron emisyon tomografisi (PET) çalışmalarından elde edilen veriler günde iki defa kullanımının yeterli olduğunu göstermektedir. Diğer atipik antipsikotiklerde olduğu gibi quetiapinin de D2 reseptörlerine oranla 5-HT2A reseptörlerine olan afinitesi daha yüksektir. Muskarinik kolinerjik reseptörlere belirgin bir afinitesi yoktur. Quetiapin ile ortaya çıkan EPS oranı düşüktür. Ancak, negatif belirtiler üzerindeki etkisi diğer atipik antipsikotiklerden daha azdır. Yan etki profilinde karaciğer enzim artışları, serbest tiroksin T4 düzeylerinde azalma ve geçici nötropeni bulunmaktadır.

Sertindol, 5-HT2A, D2 ve alfa 1-adrenoreseptörlere afinitesi yüksek ve eliminasyon yarı ömrü yaklaşık üç gün olan atipik bir antipsikotiktir. Plaseboya üstünlüğü ve haloperidol gibi tipik antipsikotik ilaçlara eşit etkinliği gösterilmiştir. Düşük EPS riski taşır. Nadir yan etkilerinden biri güçlü antiadrenerjik etkisi ile açıklanabilecek ejakülasyon hacminde azalmadır. Sertindol de EKG’de QTc’yi uzatır ve kilo artışına neden olur.

Ziprasidon oldukça yeni bir ilaç olup 5 HT2/D2 reseptör antagonistidir. Ziprasidonun günlük 120 mg lık dozu plasebodan üstün bulunmuştur.

Anksiyolitikler

Son yıllarda, çocuk ve ergenlerdeki anksiyete bozukluklarının tedavisinde ilaç kullanımında belirgin bir artış görülmektedir. Ancak, anksiyete ile birlikte depresyon ve dikkat eksikliği ve hiperaktivite eşzamanlı bozukluklar olarak da ortaya çıkabilir. Böyle durumlarda anksiyeteye eşlik eden bozukluklardaki hedef belirtiler saptanarak tedavide antidepresanlara veya psikostimulanlara yer verilmelidir.

Kullanım alanı: Fobik bozukluk, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, aşırı anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu, posttravmatik stres bozukluğu ve obsesif kompulsif bozukluk gibi anksiyete bozuklukları.

Yan etkileri: Antihistaminik ilaçların antikolinerjik yan etkisi, aşırı yorgunluk yapması ve bazı hastalarda konvulsif nöbeti ortaya çıkarıcı yan etkileri vardır. Antikolinerjik özellikleri nedeniyle astımı olan çocuklarda nefes alma güçlüğü yapabilir.

Benzodiazepinler aşırı sedasyon, sersemlik, dengesiz yürüme, konuşmada tutukluk, çift görme, titreme, bazen istenilenin tam tersi olan aşırı uyarılma durumu gibi tepkiler ve fiziksel bağımlılık yapabilir.

Antidepresanlarla ilgili yan etkilerden önceki bölümde söz edilmiştir.

Difenhidramin ve hidroksizin gibi antihistaminik ilaçlar sık kullanılanlardır. Bu ilaçlar anksiyolitik etki göstermeden önce uyku verirler. Tedaviye en az dozla başlanması ve dereceli olarak artırılması önerilir. Örneğin, 25 mg gibi küçük dozla tedaviye başlanıp günde 50-75 mg a kadar artırılabilir. Günlük doz difenhidramin için 300 mg dan, hidroksizin için 100 mg dan fazla olmamalıdır. Bebeklerde ve küçük çocuklarda yüksek dozların hallusinasyonlara, konvulsiyonlara ve ölüme neden olabileceği hatırlanmalıdır.

Benzodiazepinlerin olumlu etkileri çocuk ve ergenlerde erişkinlerdeki kadar kesin değildir. Anksiyolitik etkilerini beyinin neokorteks ve limbik bölgelerinde bulunan GABA sistemini etkileyerek gösterir. Ayrıca, beyinde serotonin aktivitesini yavaşlatarak da etki gösterdiği düşünülmektedir. Yarı ömrü kısa olan oksazepam gibi benzodiazepinler uykunun başlamasında sorunu olanlar için seçilebilir. Yarı ömrü orta uzunlukta olan alprozolam ve lorazepam da insomniada ve anksiyolotik etki istenilen durumlarda kullanılabilir. Yarı ömrü uzun olan diazepam ve klordiazepoksid gibi ilaçlar uzun süreli anksiyolotik etki istendiği durumlarda etkilidir.

Yarı ömrü 5.7-10 saat olan oksazepamın çocuk dozu belirlenmemiştir. Ergenlerdeki günlük dozu 30-90 mg dır. Yarı ömrü 12-18 saat kadar olan alprozolam ile lorazepamın kullanılması da çocuklarda onaylanmamıştır. Ancak bazı klinisyenler bu ilaçların çocuklarda kullanılabileceğini ileri sürmektedirler. Örneğin, alprozolam günde 0.375-l.5 mg, lorazepam günde 1-6 mg eşit bölünmüş dozlarda kullanılmaktadır. Yarı ömrü 30-60 saat olan diazepam çocuklarda günde 3-10 mg, yarı ömrü 24-48 saat olan klordiazepoksid günde 5-30 mg kullanılabilir.

Antidepresanların anksiyete bozukluklarında kullanılması üzerindeki çalışmalar daha çok TCA’lar üzerinde yoğunlaşmıştır. Son yıllarda SSRI’larla yapılan çalışmalara da rastlanılmaktadır. Örneğin, ayrılma anksiyetesi olan çocuklarda imipramin depresyon tedavisi dozunda kullanıldığında % 80 etkin bulunmuştur. Böyle durumlarda imipramin ile alprozolamın birlikte kullanılması da düşünülebilir.

Benzodiazepin olmayan, azopiron olarak sınıflandırılan buspiron da anksiyete giderici bir ajan olarak çocuk psikiyatrisinde kullanılmaktadır. Yarı ömrü 2-3 saat olan buspiron bölünmüş dozlar şeklinde günde 7.5-30 mg kullanıldığında aşırı anksiyete, fobik anksiyete ve uykusuzluk belirtilerinde düzelmeler yapmaktadır. Buspiron fiziksel ve psikolojik bağımlılık yapmadığından kullanılması güvenilir bir ilaç olarak görülmektedir. Ancak tedavi edici etkisinin ortaya çıkması için on-onbeş gün beklemek gerekir. Buspiron MAOI’leri ile birlikte kullanılmamalıdır. En önemli yan etkileri sersemlik, baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı ve uykusuzluktur.

Propranolol yarı ömrü 4-6 saat olan beta bloke edici bir ajandır. Özellikle uyku bozukluklarının anksiyete ile birlikte olduğu durumlarda yararlı olabilir. Çocuklardaki günlük dozu 30-60 mg dır.

Duygudurum düzenleyicileri

Çocuk ve ergenlerin iki uçlu duygulanım bozukluklarında en etkili ve yararlı ilaç lityumdur. Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da lityum tuzları bir iki hafta içinde manik belirtileri yatıştırır. Lityumun manik ve depresif nöbetlerin ortaya çıkışını ya da sıklık ve şiddetini önlemek amacıyla uzun süre kullanılması da olasıdır. Lityum tedavisinde kan düzeyi 1.5mEq/L’yi geçmemelidir. Lityum tedavisinin etkili olmadığı ya da yan etkilerinin fazla olduğu durumlarda karbamazepin veya valproik asit de kullanılabilir.

Kaynaklar

Yüksel N. Psikofarmakoloji. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; 1998.

Shaffer D. Pediatrik psikofarmakoloji. İstanbul: Bilimsel ve Tetnik Yayınları Çeviri Vakfı; 1993.

Hunt R, Minderaa R, Cohen D. Clonidine benefits children with attention deficit disorder and hyperactivity: Report of a double-blind placebo-crossover therapeutic trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985; 24: 617-29.

Birsöz S, Turgay A. Psikiyatride ilaç tedavisi. Ankara: Medikomat Basım Yayın Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi; 1994.

Wilens TE, Biederman J, Spencer T. Clonidine for sleep disturbances associated with attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 424-26.

Campbell M, Schopler E, Cueva JE, Hallin A. Treatment of autistic disorder. J Am Acad Child Adolecs Psychiatry l996; 35: 134-43.

Campbell M, Cueva JE. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: A review of the past seven years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry l995; 34: 1262-72.

Wilens TE. Spencer T, Biederman J. Combined Combined pharmacotherapy: An emerging trend in pediatric psychopharmacology. J Am Acad Child Adolesc Psychitary 1995; 34: 110-2.

Rey-Sanchez F, Gutierrez-Cesares JR. Paroxetine in children with major depressive disorder: An open trial. J Am Child Adolesc Psychitary 1997; 36: 1443-7.

Coupland NJ. Serotonin reuptake inhibitor withdrawal. J Clin Psychophormacol 1996; 16: 356-62.

Potenza MN, McDougle CJ. New finding on the causes ant treatment of autism. Medscape Mental Heallth 1997; 2: 1-13.

Kurlan R, Como PG, Deeley C, McDermott M, McDermott MP. A pilot controlled study of fluxetine for obsessive-compulsive symptoms in children with Tourette’s syndrome. Clin Neuropharmacol 1993; 16: 167-72.

Cook EH, Rowlett R, Jaselskis C, Leventhal BL. Fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 739-54.

Como PG, kurlan R. An open-Label trial of fluoxetine for obsessive-compulsive disorder in Gilles de la Tourette’s syndrome. Neurology 1991; 41: 872-74.

Jain U, Birmaher B, Garcia M, Al-Shabbout M, Ryan N. Fluoxetine in children and adolescents with mood disordeds: A chart review of efficacy and adverse effects. J Clin Adolesc Psychopharmacol 1992; 2: 259-65.

Gerlach J, Peacock L. Motor and mental side effects of clozapine. J Clin Psychiatry 1994; 55 Suppl B: 107-9.

Meltzer HY, Okayli G. Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: Impact on risk-benefit assessment. Am J Psychitary 1995; 152: 183-90.

Fleischacker WW, Hummer M. Drug treatment of schizophrenia in the 1990s. Achievements and future possibilities in optimising outcomes. Drugs 1997; 53: 915-29.

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ANTİDEPRESANLAR

A-Trisiklik Antidepresanlar

Jenerik adları: İmipramin, amitripitilin, klomipramin, desipramin, nortriptilin

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik depresyonları, obsesif kompulsif bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, davranım bozukluğu, özel öğrenme güçlükleri, enurezis ve enkoprezis, mental retardasyon ve otizmde kendine zarar verici ve saldırgan davranışlar.

Yan etkileri: Otonomik, örn., ağız kuruluğu, konstipasyon, terleme

Nörolojik, örn.,tremor

Gastrointestinal, örn., iştahsızlık, karın ağrısı

Üriner, örn., miksiyon güçlüğü

Ruhsal, örn., sedasyon, bilişsel bozukluk

Somatik, örn., baş ağrısı, uykuya başlamada güçlük

Kardiyovasküler, örn., taşikardi, baş dönmesi, kardiyotoksisite

Ortalama doz: 10-75 mg/gün

B-Serotonin Gerialım İnhibitörleri

Jenerik adları: Fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik depresyonu, obsesif kompulsif bozukluk, hiperaktivite, anksiyete ve panik bozuklukları, Tourette sendromu, trikotillomani, mental retardasyonda ve otizmdeki davranış sorunları, Prader-Willi sendromu, Lesch-Nyhan sendromu, enurezis

Yan etkileri: Fluoksetin ile bulantı, baş ağrısı, irritabilite, uykusuzluk, ishal, iştahsızlık, baş dönmesi, uyuklama

Sertralin ile bulantı, baş ağrısı, ishal, ağız kuruluğu, uykusuzluk, uyumaya eğilim, baş dönmesi, tremor, yorgunluk, mide ağrısı, hafif sedasyon

Paroksetin ile bulantı, yorgunluk, ağız kuruluğu, güçsüzlük, konstipasyon, baş dönmesi, uykusuzluk

Fluvoksamin ile bulantı, uyumaya eğilim, güçsüzlük, baş ağrısı, ağız kuruluğu, uykusuzluk, karın ağrısı

Ortalama doz: Fluoksetin 10-60 mg/gün

Sertralin 50-200 mg/gün

Paroksetin 10-50 mg/gün

Fluvoksamin 50-150 mg/gün

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN PSİKOSTİMULANLAR

Jenerik adları: Metilfenidat, dekstroamfetamin, pemolin

Kullanım alanları: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, özel öğrenme bozuklukları, tik bozukluğu

Yan etkileri: Uykuya başlamada güçlük, iştahsızlık, kilo kaybı, baş ağrısı, dinlenme sırasında kalb ritminde artış ve sistolik kan basıncında hafif yükselme.

Ortalama doz: Metilfenidat 10-30 mg/gün

Dekstroamfetamin 5-20 mg/gün

Pemolin 8.75-112.5 mg/gün

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ALFA-2 NORADRENERJİK RESEPTÖR UYARANI

Jenerik adı: Klonidin

Kullanım alanları: Tik bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve davranım bozukluğu

Yan etkileri: Sedasyon, göz yaşında azalma, ağız kuruluğu, bulantı, allerjik reaksiyonlar, depresyon, idrar retansiyonu, uykusuzluk, kabuslar, işitme hallüsinasyonları, hipotansiyon

Ortalama doz: Klonidin 0.150-0.450 mg/gün

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR

Tipik antipsikotikler

Jenerik adları: Haloperidol, klorpomazin, tioridazin, flufenazin, trifluoperazin, pimozid

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofreni, otizm ve mental retardasyonda iletişim, hareket ve davranış bozuklukları , tik bozuklukları.

Yan etkileri: Tipik antipsikotik ilaçların yan etkileri: Parkinsonizm, bradikinezi, distoni ve akatizi şeklinde motor yan etkiler; kayıtsızlık, duygulanımda küntlük, haz alamama, apati ve inisiyatifte azalma, enerji azalması, sosyal güdülenme kaybı, düşünme süreçlerinde yavaşlama, dikkat yoğunlaşmasında sorunlar, anksiyete, disfori; tardif diskinezi; nöroleptik malign sendrom.

Ortalama doz: Çocuklarda Ergenlerde

Haloperidol 0.25-6 mg/gün l-16 mg/gün

Klorpromazin 10-200 mg/gün 50-600 mg/gün

Tioridazin 10-200 mg/gün 50-600 mg/gün

Flufenazin 12.5-50 mg/ay

Trifluoperazin 2-20 mg/gün bilinmiyor

Pimozid l-6 mg/gün 1-9 mg/gün

Atipik antipsikotikler

Jenerik adları: Klozapin, risperidon, olanzapin, zotepin, quatiapin, sertindol, ziprasidon

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofreni, otizm ve mental retardasyonda iletişim, hareket ve davranış bozuklukları, tik bozuklukları

Yan etkileri: Klozapin ile agranulositozis, daha az olarak asteni, indifferans, anhedoni, güdü ve inisiyatif kaybı, düşünme süreçlerinde yavaşlama ve yoğunlaşma zorluğu; risperidon ile sedasyon ve ortostatik hipotansiyon; olanzapin ile kilo artışı ve karaciğer enzimlerinde artış; zotepin ile sedasyon, konvulsif nöbetler ve karaciğer fonksiyon testlerinde artış; quatiapin ile karaciğer enzimlerinde artış, T4 düzeylerinde azalma ve geçici nötropeni; sertindol ile ejakulasyon hacminde azalma, kilo artışı ve QTc’de uzama

Ortalama doz: Klozapin 300-400 mg/gün

Risperidon 05-6 mg/gün

Olanzapin 2.5-20 mg/gün

Zotepin bilinmiyor

Quetiapin bilinmiyor

Sertindol bilinmiyor

Ziprasidon bilinmiyor

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİTAYRİSİNDE

KULLANILAN ANKSİYOLOTİK İLAÇLAR

Jenerik adları: Benzodiazepinler (alprozolam, oksazepam, diazepam, klordiazepoksit), antihistaminikler (difenhidramin, hidroksizin), azopiron (buspiron), beta bloker (propranolol)

Kullanım alanları : Fobik bozukluk, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, okul korkusu, aşırı anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu, posttravmatik stres bozukluğu ve obsesif kompulsif bozukluk gibi anksiyete bozuklukları

Yan etkileri : Benzodiazepinler aşırı sedasyon, sersemlik, dengesiz yürüme, konuşmada tutukluk, çift görme, titreme, bazen istenilenin tam tersi olan aşırı uyarılma durumu gibi tepkiler ve fiziksel bağımlılık yapabilir. Antihistaminik ilaçların antikolinerjik yan etkisi, aşırı yorgunluk yapması ve bazı hastalarda konvulsif nöbetleri ortaya çıkarıcı yan etkileri vardır. Antikolinerjik özellikleri nedeniyle astımı olan çocuklarda nefes alma güçlüğü yapabilir. Buspironun en önemli yan etkileri sersemlik, baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı ve uykusuzluktur.

Propranolol kan basıncını düşürebilir.

Ortalama doz : Alprozolam çocuklarda 0.125-1 mg/gün, ergenlerde 0.5-3 mg/gün; oksazepamın çocuk dozu belirlenmemiştir fakat ergenlerdeki dozu 30-90 mg/gündür. Diazepam 2.5-20 mg/gün; klordiazepoksid 20-50 mg/gün. Difenhidramin 25-75 mg/gün; hidroksizin 10-50 mg/gün. Buspiron 7.5-30 mg/gün. Propranolol 30-60 mg/gün.

ÇOCUK PSİKİYATRİSİNDE İLAÇLA TEDAVİDE SON GELİŞMELER

Prof. Dr. M. Teoman SÖHMEN

DEMANS: UNUTKANLIK

TANIM:
Kişinin entelektüel ve sosyal yeteneklerinin, günlük fonksiyonlarını etkileyecek şekilde ilerleyici bir kaybıdır. Hastalık doğası gereği ilerleyici özelliktedir.

Demanslı bir kişide; hafıza, düşünme, mantık yürütme, yer ve zaman tayini, okuduğunu anlama, konuşma, günlük basit işleri yapma gibi işlevlerde bozukluklar görülür. Entelektüel fonksiyonlardaki bu aksaklıklar zamanla hastanın günlük yaşam aktivitelerini sürdürmesini olanaksız hale getirir. Bu durum, hastanın yıkanma, yemek yeme gibi günlük tüm ihtiyaçlarının bir başkası tarafından karşılanmasını zorunlu kılar.

Normal yaşlanma sürecinde beyin fonksiyonları bir miktar geriler ancak her yaşlıda demans belirtileri bulunmaz. Bunun en iyi ayırıcı kriteri kişinin kendi işlerini yardımsız olarak yapabilmesidir. Fiziksel hastalığı olmadığı halde günlük yaşam aktiviteleri (yemek yeme, giyinme, temizlenme vb.) için bile yardım gereken hastalarda demans düşünülmelidir. Yaşlıların çoğu hafızalarının eskisi kadar iyi olmadığından yakınmaktadır. Örneğin isimleri ve yapacakları işleri hatırlamakta güçlük çekerler. Bu demans anlamına gelmez.

Demans 65 yaşının üstünde olan insanların yaklaşık %15’inde görülür. Hastalığın görülme sıklığı yaşla doğru orantılı olarak artmaktadır. 80’li yaşlarda her iki yaşlıdan birinde demans görülmektedir. Özellikle yakın hafızası zayıflar ve yapılan sohbetler, çarşıdan alması gereken şeyler gibi günlük işleri unutmaya başlar. Fakat her unutkanlık bir demans belirtisi değildir. Örneğin anneniz pişirdiği pastayı size ikram etmeyi unutursa bu unutkanlıktır. Fakat pastayı pişirdiğini unutursa ortada ciddi bir problem var demektir. Günlük hayatta olabilecek bu tarz bir-iki olay sizi endişelendirmemelidir ancak unutkanlık olaylarında artan bir eğilim varsa bir hekime başvurmak doğru olur

BELİRTİLER:

Hafif derecede;
————————
Unutkanlık (özellikle yakın döneme ait hafıza problemleri),
Konuşurken doğru kelimeleri bulamama,
Okuduklarını anlamada zorlanma,
Zaman kavramında bozukluk,
Mantık yürütme ve karar vermede zorluklar,
İş ve sosyal aktivitelerde düzensizlik,
Hobi ve aktivitelere ilgi kaybı yaşanır

Orta derecede;
————————
Unutkanlık daha belirgin hal alır.
Hasta işlerini yapabilir fakat bağımsız yaşaması kendisi için zararlı olabilir.
Hijyenik bakımını sürdüremez, giyimi düzensizleşir.
İşini ve aile sorumluluklarını ihmal etmeye başlar.
Dışarıda kaybolabilir veya bulunduğu yeri karıştırabilir.
Anormal davranışlar başlayabilir.
Demans şiddetlendikçe;
Yakınlarını dahi tanıyamaz hale gelir.
Ev içinde yolunu bulamaz.
Günlük basit işleri yapamaz.
Konuşmaları anlaşılmaz olur.
Mesane ve barsak inkontinası başlar.
Devamlı bir bakıcıya ihtiyaç vardır.

Son aşamalarda;
————————
Hastanın tüm vücut fonksiyonları etkilenir.
Tümüyle yatağa bağımlı hale gelir.
Genellikle bir enfeksiyon ile hasta kaybedilir.

TEŞHİS:

Demans hastalığının kesin teşhisi ancak otopsi yapılarak beyin dokusunun mikroskop altında incelenmesiyle konur. Bu, rutinde kullanılamayacak bir yöntemdir. Uzun yıllar devam eden araştırmalar sonucunda geliştirilen bir takım testler ve klinik muayene ile hastalığın tanısı konabilir.

Demans araştırması sırasında hastanın tiroid fonksiyon testleri, sifiliz, B12 vitamin düzeyi vb. bazı değerleri araştırılmalı, gerekli hallerde beyin görüntüleme yöntemleri (tomografi-BT ya da manyetik rezonans-MR) de incelenmelidir. Bu testler, demans bulgularını taklit eden tedavi edilebilir hastalıkların dışlanması için gereklidir.

TEDAVİ:

Unutkanlık bir çok kognitif (bilişsel, zihinsel) problemin, demansın, veya depresyonun belirtisi olabilir. Hastalığın belirtilerinin ortaya çıkışı kişiden kişiye, yaşa ve eğitim durumuna göre değişmektedir. Bu nedenle profesyonel bir yardım almak gerekeceğinden öncelikle doktorunuza başvurunuz.

Pek çok araştırmacının amacı, yalnızca unutkanlığa sebep olan hastalığın seyrini yavaşlatmak değil, hastalığın başlamasını da önlemektir. Şu an için hem tedavi, hem de hastalığın başlamasını önleyici tedavi seçenekleri araştırılmaktadır.

Tedavi yöntemlerinin başında hastaya danışmanlık ve destek vermek gelmektedir. Bellek fonksiyonlarını düzeltmek için bellek eğitim programlarına devam edilebilir.

Yaşlanma ile beraber ortaya çıkan ileri derecedeki unutkanlıklarda tedavideki ilk hedef ilerlemeyi durdurmaktır. Bu amaçla kullanılan güncel ilaçlar çeşitli klinik çalışmalarda kullanılmış, olumlu sonuçlar vermeleri üzerine yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Henüz ilerlemeyi tamamen durduran veya iyileştiren ilaçlar bulunamamıştır. Ancak hastalığın belirtilerini belirli ölçülerde gidererek, hem hastanın hem de yakınlarının yaşam kalitesini artırabilecek tedavi yöntemleri mevcuttur.

TEDAVİ ÖNERİLERİ

Bilişsel Belirtilerin Tedavisi
Davranışsal Belirtilerin Tedavisi
Tedavideki Yeni Yönler (Antioksidanlar, Antienflamatuvarlar, Östrojen…)

DEPRESYON

Depresyon
Bir rahatsızlıktır, sık görülür ve tedavi edilebilir.
Depresyon toplum içerisinde yaygın olarak görülen ve tedaviye cevap verebilen bir ruhsal rahatsızlıktır. Depresyondaki bir kişinin belli başlı yakınmaları şunlardır:

-ruhsal çöküntü hissi (mutsuzluk, karamsarlık)
-ilgi azalması, isteksizlik
-eskiden zevk alınan şeylerden zevk alamaz hale gelme
-umutsuzluk, çaresizlik
-kendine karşı güvensizlik, kendini suçlama
-dikkati toplamada güçlük, unutkanlık
-sürekli yorgunluk, halsizlik, enerji azlığı
-uykusuzluk/aşırı uyuma
-hareketlerde yavaşlama
-iştahsızlık/aşırı yeme
-cinsel istekte azalma
-ölüm ve intihar düşünceleri

DEPRESYONU BAŞLATAN NEDENLER

Depresyonu çoğunlukla birden fazla etken başlatır. Bunlar;

Biyolojik Etkenler:
Bazı kişilerde kalıtım yoluyla geçebilen bünyesel özellikler depresyona yol açabilir.

Kişisel Özellikleri:
Titiz, evhamlı, kılıkırk yaran, ya da olumsuz düşünmeye eğilimli kişilerde depresyon daha sıktır.

Üzücü Yaşam Olayları:
Boşanmalar, bir yakının kaybı, ilişkilerde yaşanan güçlükler, göç, işsizlik, doğum, ağır hastalıklar gibi yaşam olayları bir depresyon dönemini başlatabilir. Bazı bedensel hastalıklar veya ilaçlar da depresyonu başlatabilir.

TEDAVİSİ MÜMKÜN MÜ?

Depresyon uygun bir şekilde tedavi edilirse tümüyle düzelebilen bir rahatsızlıktır. Değişik tedavi yöntemleri bulunmaktadır. İlaç tedavileri yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Ayrıca, hastanın kendisini tanıyan bir hekim tarafından izlenmesi ve hastalığı ile ilgili konuları danışabilmesi de önemlidir.

İlaç tedavileri aşağıdaki durumlarda gereklidir

-depresyon orta ve ağır şiddette ya da kişinin gün içerisinde faaliyetlerini yürütmesini engelleyecek bir düzeyde ise,
-ölüm ve intihar düşünceleri varsa,
-daha önce hastanın bazı akrabaları da depresyon geçirmişse, yani aileden gelen, kalıtımla geçen bir yatkınlık söz konusu ise,
-hasta daha önce de depresyona girm işse ve bu depresyon ilaçla tedavi edilmişse,

İLAÇLARIN BAZI ÖZELLİKLERİ

bağımlılık yaratmazlar,
olumlu etkileri iki üç hafta sonra ortaya çıkar(bu nedenle uzun bir süre düzenli olarak kullanılmaları gerekir)
bazı yan etkilere yol açabilirler(ağız kuruluğu, bulantı, baş dönmesi gibi). Bunlar genellikle tedavinin başında ortaya çıkar ve zaman içerisinde giderek azalıp tümüyle kaybolabilir.
alkolle birlikte alındıklarında tehlikeli sonuçlara yol açabilirler.
depresyon tümüyle düzelse bile hekime danışmadan ilaç kesilmemelidir.

DEPRESYONLA NASIL BAŞA ÇIKABİLİRSİNİZ?

Günlük Faaliyetlerinizi Mümkün Olduğunca Artırın

Bu kendinizi hem daha iyi hem de daha az yorgun hissetmenize neden olacaktır. Dinlenerek yorgunluk hissinden kurtulamazsınız.
Bunun için;

Rahatsızlanmadan önce yapmak zorunda olduğunuz ya da severek yaptığınız işlerin birer listesini çıkarın.
Günlük faaliyetlerinizi planlayın ve planınıza yukarıda hazırladığınız listelerin her ikisinden de bazı maddeler ilave edin.
Haftalar içerisinde bu maddelerin sayısını giderek artırmaya çalışın.
Başlangıçta biraz zorlanacaksınız, sabırlı olun ve cesaretinizi, umudunuzu kaybetmeyin.
Yaşadığınız Sorunların Bir Listesini Yapın

Bu sorunları çevrenizdeki güvendiğiniz kişilerle tartışın(doktorunuz, eşiniz, arkadaşlarınız).
Bu sorunları çözmek için elinizdeki imkanlar nelerdir? Başkaları bu konuda ne düşünüyorlar?
Bu imkanları kullandığınızda size ne yarar sağlar?
Atacağınız adımları ve karşılaşacağınız güçlükleri kaydedin.
Her aşamada geriye dönüp bakın, katettiğiniz yolu değerlendirin.
Hayatınızda İyi Giden Şeylerin Bir Listesini Yapın

İnsanlar depresyonda iken sahip oldukları olumlu özellikleri ve hayatlarında iyi giden şeyleri değerlendiremezler.

Depresyona girmeden önceki durumunuz hakkında düşünün.
Kendinizle ve hayatınızın değişik yanlarıyla (aile, çocuklarınız, iş vb.) ilgili aklınıza gelen olumlu şeylerin listesini yapın.
Olumsuz Düşüncelerinizle Mücadele Edin

İnsanlar depresyonda iken kendilerini ya da gelecekle ilgili olarak olumsuz düşünme eğilimindedirler. Bu düşünceler farkında bile olmadan akla geliverirler ve kişinin kendisini kötü hissetmesine yol açarlar. Bu tür olumsuz düşünceler depresyonu daha da artırdığı gibi kişinin mücadele etme gücünü de azaltır.

Örnek:
“Arkadaşım tarafından eleştirildim, zaten hiçbir işi doğru dürüst yapamıyorum”
“Kocam beni terketti, değersiz işe yaramaz biriyim”

Olumsuz Düşüncelerinizi Yenmek İçin

-Bu tür düşüncelerinizi ve sizde yarattığı duyguları bir yere yazın.
-Kendinize şu soruları sorun:

Bu düşüncelerin doğruluğunu destekleyen kanıtlar var mı?
Farklı bakış açıları olabilir mi?
Başka bir kişi benzer bir durumda ne düşünürdü?
Kendinizi daha iyi hissettiğiniz zamanlarda bu olaya nasıl bakardınız?
-Giderek her bir olumsuz düşüncenin daha olumlu bir düşünce ile yer değiştirdiğini farkedeceksiniz.

Aşağıdaki gibi:
“Arkadaşım tarafından eleştirildim ama herkes zaman zaman eleştirilebilir. Bu dünyanın sonu değil. Üstelik bazı eleştirilerinde hiç de haklı değil”.

DEPRESYONU YENEBİLİRSİNİZ!

KAYNAK:
Dünya Sağlık Örgütü İşbirliği Merkezi dökümanlarından yararlanılmıştır.

Dikkat eksikliği hiperaktif çocuk

Çocuklarda Dikkat Eksikliği

Dikkat eksikligi ve hiperaktivite bozuklugu (DEHB) için teshis ölçütleri:

Aşağıdaki (1) veya (2) maddelerinden en az birinin karşılanması gerekir.

1-Aşağıdaki dikkatsizlikle ilgili maddelerden en az altısının , en az 6 ay boyunca, çocuğun gelişim düzeyiyle uyumlu olmayarak ve çocuğun uyumunu bozacak şekilde varolması gerekmektedir.

a- Genellikle ayrıntılara dikkat edemeyip, iş, okul ve diğer aktivitelerde dikkatsizce hatalar yapmak.

b- Genellikle oyunlarda ya da verilen görevlerde dikkati sürdürmekte zorlluk çekmek.

c- Kendisiyle karşılıklı olarak konuşulduğunda, dinliyor izlenimi alınmaması .

d- Genellikle kendisine öğretilip,gösterilmesine karşın, bunlları uygulayamayıp, okul ödevleri, işyerindeki görevler ve ev işlerini tamamlayamamak.

e- Çoğunlukla yapacağı aktiviteler ve planları sıralayıp, düzene koyamamak.

f- Beyin gücü gerektiren görevlerden ( ders yapmak gibi) kaçınma, hoşlanmama , ya da bunları yapmaya isteksiz olma.

g- Çeşitli aktiviteler için gerekli oyuncak, ders araç ve gereçleri gibi şeyleri sıkça kaybetmek.

h- Konu dışı çevresel bir uyaran tarafından kolayca dikkatin dağılması.

i- Günlük olağan aktivitelere karşı da unutkanlık hali.

2-Aşağıdaki aşırı haraket ve dürtüsellik belirtilerinden en az altısının, en az 6 ay boyunca , çocuğun gelişim düzeyiyle uyumlu olmayarak ve çocuğun uyumunu bozacak şekilde varolması gerekmektedir.

Aşırı hareketlilik ile ilgili özellikler:

a-Sürekli olarak el ya da ayaklarını hareket ettirmek, yerinde oturamayıp,oturduğu yerde kıpırdanmak.

b-Oturmasının beklendiği ve gerekli olduğu ortamlarda (sınıfta ders esnasında olduğu gibi) yerini terkedip dolaşmak.

c-Uygunsuz olmayan ortamlarda ( sınıf, kalabalık mekanlar gibi) koşmak, bir yerlere tırmanmaya çalışmak gibi davranışlar sergilemek.

d- Oyun oynarken ya da boş vakit aktivitelerinde sessiz bir şekilde davranamama, gürültü çıkararak birşeylerle oyalanabilmek.

e-Daima ‘sanki bir motor tarafından çalıştırılıyor’ şeklinde hareket halinde bulunmak.

f-Sıklıkla aşırı ölçüde konuşmak.

Dürtüsellikle ilgili özellikler:

g-Kendisine sorulmakta olan soru tam olarak tamamlanmadan, yanıtlamaya çalışmak.

h-kendisine herhangi bir şey için sıra gelmesini bekleyememek.

i-Çevresindekilerinin iznini almadan , aniden konuşma ya da oyunlarına katılımak, müdahale etmek.

B-Bu şekilde kişide sorunlara yol açan yakınmaların 7 yaş öncesinde başlaması gerekmektdir.

C-Sorunlara yolaçan yakınmaların en az 2 farklı alanda kendini göstermesi gerkmektedir ( okulda, işte ya da evde gibi).

D-Toplumsal alan, okul hayatı ya da iş ortamında kişinin işlevselliğinde belirgin bozulmanin varlığı.

E- Rahatsızlığa ait yakınmalar başka bir psikiyatrik bozukluğa bağlı olmamalıdır.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, aşırı hareketlilik, dikkat eksikliği ve impulsivite olarak sınıflandırılabilen üç temel belirti kümesinden oluşur.

Dikkat eksikliği ve hiperkativite bozukluğu

1. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Nedir?

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) nun temel özelliği, dikkat süresinin kısalığı, engellemeye yönelik denetim eksikliği nedeniyle davranışlarda ya da bilişte ortaya çıkan ataklık ve aşırı hareketliliktir.

Bunun sonucu olarak çocukta gelişimsel olarak aşağıdaki 3 temel sorun ortaya çıkmaktadır:

Kısa dikkat süresi
Yetersiz dürtü kontrolü

Aşırı hareketlilik
Tanı düzenli öğrenim için gerekli dikkat süresi ve yoğunlaşmasının gelişmesinin beklendiği ilkokul yıllarında konulmaktadır. DEHB nüfusun yaklaşık %3-6’sında gözlenir. Erkek / Kız oranı 3/1 ‘dir.

2. DEHB’nun en sık belirtileri nelerdir? Aşırı hareketlilik
Yerinde oturmada güçlük
Çok konuşma
Dikkatini sürdürmede güçlük
Dikkatin kolay dağılması
Sıklıkla bir şeyler kaybetme
Sınıfta sorulara sırasını beklemeden cevap verme
Yönergeleri takip etmede güçlük
Sessizce oynamada güçlük
Oyunlarda sırasını beklemekte güçlük
Bir etkinlikten diğer etkinliğe kayma
Sıklıkla araya girme, sözünü kesme
Sıklıkla ne söylendiğini dinlememe
Tehlikeli etkinliklerle uğraşma

3. Nasıl DEHB tanısı konur?

Tanı koyarken 2 ana yaklaşım var:

DSM-IV (APA, ABD)
ICD-10 (WHO, Avrupa)

ICD-10 öncelikle dikkat üzerine yoğunlaşmaktadır. Tanıda DSM-IV kriterleri daha sık kullanılmaktadır.

DSM-IV kriterlerine göre DEHB’nun 3 tipi vardır:

Dikkat eksikliği baskın tip
Kombine tip
Aşırı hareketlilik ve impulsivite baskın tip

Tanı için gözlenen belirtilerin ev ve okul gibi en az İKİ ORTAMDA gözlenmesi gereklidir.

4. DEHB bir hastalık olarak düşünüle bilinir mi?

Evrimsel görüşe göre DEHB bir kişilik tipi veya başa çıkma şeklidir. DEHB olanlar farklıdır fakat hasta değildir şeklinde varsayılmaktadır.

5. Yeni bir hastalık mı?

Hayır, tıbbi literatürde yüzyıldan daha öncesinde saptanmıştır. Ünlü Alman öykü yazarı Hoffman çocuklar için yazdığı bir şiirde DEHB olan bir çocuğu tanımlamaktadır.

6. Başka hangi isimlerle bilinir?

Minimal beyin disfonksiyonu (MBD) ve hiperaktivite.

7. Nedenleri (etiyoloji) nelerdir?

Kanıtlanmış kesin bir neden gösterilemiyor. Bazı olası nedenler şunlardır:

Genetik nedenler
Beyin hasarı
Nörotransmitterler
Gıda ve katkı maddeleri
Psikososyal etkenler

8. Genetik etiyolojiyi açıklar mısınız.

Şu anda en fazla kabul gören varsayımdır. Frajil-X, fötal alkol sendromu, çok düşük doğum ağırlıklı çocuklar ve daha seyrek olarak ta genetik kökenli tiroid bozuklukları gibi durumla DEHB belirtileri gösterirler. Ancak böylesi olgular tüm DEHB olan çocukların çok küçük bir bölümünü oluşturmaktadır.

Genetik çalışmalarda, özellikle birinci ve ikinci dereceden akrabalarla yapılan aile çalışmaları hiperaktif çocukların ailelerinde antisosyal kişilik bozukluğu, histeri, alkolizm ve madde kullanımının daha sık olduğunu ortaya koymaktadır. Genetik konkordans monozigot ikizlerde %51, dizigot ikizlerde %33 olduğu bildirilmektedir. Bu noktada bulunmuş belirli bir gen yoktur, fakat araştırmalar sürmektedir. DEHB ve Tourette Bozukluğu olan çocuklar ve aileleri ile yapılan bir çalışmada genetik geçişin serotonin metabolizması ile ilgili gen ile yarı resesif yarı dominant olarak geçebileceği ileri sürülmüştür.

9. Beyin Hasarı etiyolojisini açıklar mısınız.

Perinatal dönemde gizli ya da açık minimal derecede MSS (merkezi sinir sistemi) hasarı olduğu belirtilmektedir. Bu hasara yol açan toksik, metabolik, mekanik ve dolaşımla ilgili nedenler olabileceği gibi MSS’yi etkileyen enfeksiyonlar da söz konusu olabilir. Silik nörolojik belirtiler ve daha az olmakla birlikte bazı öğrenme bozukluklarının olması ve özgün olmayan EEG bozuklukları ve epilepsi gelişme olasılığının normalden daha yüksek olması bu hasarı kanıtlar niteliktedir.

Davranım bozukluğu, DEHB ya da iki tanının birlikte bulunduğu ve davranış sorunları nedeniyle hastanede yatan çocukların rutin EEG’lerinin tarandığı bir araştırmada, olguların %9’unda yavaşlama ya da paroksismal deşarjların olduğu EEG sonucu elde edilmiştir. Bu konuda yapılan diğer araştırmalarda da DEHB çocuklarda yaygın özgül olmayan EEG değişiklikleri ve yavaş dalga etkinliğinde artma bildirilmiştir. Ancak hiperaktif çocuklarla normal kontrollerin karşılaştırıldığı bir araştırma da ise gruplar arasında anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Klinik olarak nörolojik bozukluk kanıtının olmadığı davranış sorunlarında rutin EEG taramasının sınırlı bir değeri olmaktadır. Çeşitli araştırmalar da bildirilen EEG sonuçlarının DEHB’na özgül olmadığı, bu çocuklarda MSS’nin olgunlaşmasındaki gecikmeyi gösterebileceği kabul edilmektedir.

DEHB olan çocuklarda silik nörolojik bulgular sık görülmektedir. Çocukların önemli bir bölümünde MSS’de yapısal hasara ilişkin bir belirti yoktur. BBT sonuçları tutarsızdır. Korpus kallosumun iki ön bölgesi olan rostrum ve rostral cismi DEHB olan çocuklarda kontrollerden belirgin derecede küçük bulunmuştur. Bu bulgular DEHB’nda frontal lob gelişimi ve işlevinde bozukluk olduğu kuramını desteklemiştir. Korpus kallosumun splenial bölgesinin normal gelişim gösteren kontrollerden daha küçük olması dikkatsizliği açıklayabileceği ileri sürülmektedir. DEHB’de temel eksikliğin dürtülerin engellenmesindeki zorluk olduğu, bunun da prefrontal korteksin dorsolateral kısmının dışı ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir. SPECT çalışmalarında sitriatumda bölgesel kan akımında azalma, duyu ve motor bölgelerde ise artma olduğu gözlenmiştir. PET çalışmalarında DEHB olan çocukların frontal loblarında beyin kan akımı ve metabolik hızda azalma olduğu gözlenmiştir. Nörofizyolojik çalışmalarda frontal lobun daha alt merkezleri baskılayıcı etkisinin bozulduğu ya da olmadığı ve retiküler aktive edici sistemin dikkat merkezi üzerindeki etkisinin azalmasından söz edilmektedir.

Nörobiyolojik beyin farklılıkları: Zametkin’sin 1990 çalışmaları ve çoğu çalışmalarda frontal lobda deprese aktivite ileri sürülmektedir. Şimdiki teorilerden birinde “alınan mesajları durdurmada ve sıraya koymada” problem yaşamayla ilgili görülmektedir.

10. Nörotransmitterler ile ilgili varsayımlar nelerdir?

Tedavide kullanılan ilaçların etkilerinden yola çıkarak nörotransmitterler de irdelenmektedir. En sık kullanılan ilaçlar olan amfetaminler hem dopamin hem de norepinefrini etkilediğinden her iki sistemde de işlev bozukluğu olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak genelde süreçten sorumlu tek bir nörotransmitter belirlenememiştir.

11. DEHB’nu etkileyen Psikososyal etkenler nelerdir?

Bozukluğun gelişmesinde temel bir etkiden çok hazırlayıcı ve ortaya çıkışını hızlandırıcı etkilerden söz edilebilir. Bozukluğu olan çocukların sıklıkla parçalanmış ailelerden geldiği, anne babanın sürekli geçimsizliği ve anne babada sürekli bozukluk ile tek ya da ilk çocuk olma oranının kontrollerden daha fazla olduğu bildirilmektedir. Yetiştirme yurdundaki çocukların dikkat sürelerinin kısa ve aşırı hareketli oldukları gözlenmiş, bunun uzun süre duygusal yoksunlukla ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür.

12. DEHB için Riskleri özetler misiniz:

Annenin gebelik öncesi ya da gebelik sırasındaki: tıbbi durumu
duygusal zorluğu
sigara içmesi
alkol alması
doğum komplikasyonları

Çocuğun öyküsünde:

orta derecede kafa travması (belirgin ilişki)
gelişmede gecikme
öfke nöbetleri
enürezis
tikler
düşük doğum ağırlığı

13. Uzun süreli gidişi nasıldır?

Geçmişte DEHB’nun zaman içinde azalarak ergenlik döneminde iyileştiğine inanılırdı. İzlem çalışmalarında bunun doğru olmadığı görülmüştür. Bozuklukta 3 gidişten söz edilmektedir:

Gelişimsel gecikme (developmental delay) (%30): Genç erişkinliğin erken döneminde belirtilerin kaybolduğu gruptur.
Devamlılık (continual display) (%40): Belirtiler çeşitli sosyal ve duygusal güçlüklerle erişkin dönemde de sürer.
Gelişimsel bozulma (developmental decay) (%30): DEHB bulguları yanı sıra alkolizm, madde kullanımı ve antisosyal kişilik bozukluğu gibi psikopatolojilerinin oluştuğu gruptur. Bu kötü gidişin en güçlü belirleyicisi çocukluk döneminde DEHB’na komorbid olarak davranım bozukluğunun olması ve aile içi çatışmaların olmasıdır.
Hiperaktivite yaşla birlikte azalmakta, ancak dikkatsizlik ve dürtü denetim sorunları kalıcı olabilmektedir. Genellikle ilk kaybolan aşırı hareketlilik, en son kaybolan ise dikkat eksikliğidir. Remüsyonun 12 yaşından önce seyrek olduğu, genellikle 12 ile 20 yaşlar arasında görüldüğü bildirilmektedir. Ancak olguların önemli bir bölümünde bozukluk kısmi remüsyona girmekte ve duygu durum bozuklukları ile antisosyal ve diğer kişilik bozukluklarının ortaya çıkışı kolaylaşmaktadır. Öğrenme sorunları sıklıkla sürmektedir.

14. DEHB ile komorbidite gösteren bozukluklar var mıdır?

Evet.:

Davranım bozukluğu %30-50
Karşı gelme bozukluğu %50
Mental retardasyon; Metilfenidat (MPH)’dan zeka düzeyi düştükçe faydalanma azalır.
Otizm: MPH stereotipik hareketlerde artış yapabilir. Yüksek işlevli olguların faydalandığı düşünülmektedir.
Tourette sendromu (DEHB’luların %20’si tik bozukluğuna, tik bozukluklarının ise %40-60’ı DEHB’una sahiptir).
Fragil-X (%73 DEHB)
Öğrenme bozuklukları
15. Ayırıcı tanıda nelere dikkat etmeliyiz?

3 yaşından küçük çocuklarda, aşırı hareketlilik ve dikkatsizlik gibi temel belirtilerin DEHB’nda sıklıkla gözlenen görsel-motor ve algı ile ilgili yetersizliğe mi, yoksa normalde tam olarak gelişmemiş sinir sisteminin klinik görünümüne mi bağlı olduğunun ayırımını yapmak oldukça güçtür.
Öğrenme bozuklukları
Zeka geriliği
Davranım bozukluğu
Yaygın anksiyete bozukluğu
Bipolar bozukluk

 

16. DEHB için tedaviler var mıdır?

Basit bir tedavisi yoktur. Multi-modal yaklaşımlar içerir:

Tıbbi tedavi
Anne-baba eğitimi
Davranış terapileri
Özel eğitim ortamı
Diyet araştırmaları

17. İlaca karşı olanlar var mı?

Non-drug kimyasal Pycnogenol, etkinliği hakkında yeterli araştırma yok.
Diyet girişimi (Kesin bilimsel kanıt yok)
Mega-vitamin ve mineral desteği (yüksek doz) (Kesin kanıt yok)
Anti-Motion Sickness medikasyon: Bunu ileri sürenler DEHB ile iç kulak arasında ilişkiyi ileri sürmektedir (Kesin bilimsel kanıt yok).
Candida Yeast (mayası): Bu görüşe inananlar mayalar tarafından oluşturulan toksinlerin arttığı ve bağışıklık sistemini zayıflatarak DEHB benzeri mental problemlere yol açtığını iddia etmektedirler (Kesin bilimsel kanıt yok).
EEG Biofeedback: Bu görüşü ileri sürenler dikkatin sürdürülmesi için beyin-dalga aktivitesinin artırılması alıştırmaları yapmaktadırlar (Kesin bilimsel kanıt yok).
Optometrik görme çalışmaları: Öğrenme bozuklularındaki okumanın görsel problemlerle ilişkili olduğu ileri sürmektedirler (Kesin bilimsel kanıt yok).

18. Diyet davranışlar üzerinde etkili midir?

Bazı çocuklarda faydalı olmaktadır. Bazı çalışmalarda Feingold diyetinin etkinliği gösterilmiştir (suni boyasız, belli koruyucuları olmayan). Bazı kişilerde salisilatların alınmamasını önermektedir.

Disossiatif bozukluk

Dissosiyatif Bozukluk

Dissosiyatif amnezi:

Kişilerin önemli kişisel bilgilerini hatırlayamama halidir. Bu durumda sadece belli bir takım hatıra, duygu ve düşünceler değil (evlilik , mezuniyet törenleri gibi),daha uzun yaşantılar(çocukluk çağlarına ait dönemler ya da ilkokul yılları gibi ) hatırlanamayabilir. Bu belli bir konuya has olabileceği gibi o döneme ait her anıyı da içine alabilir. Gün içinde tekrarlayan unutkanlık dönemleri ile de seyredebilir. Yaygın görülmektedir. Travmatik hatıraların kişiyi etkilemesini önlemek için vücudun bilinçdışı olarak kullandığı bir savunma şeklidir.

Dissosiyatif fug:

Kişinin aniden kendisini nasıl geldiğinden habersiz olduğu bir yerde bulması, geçen sürede yaptıklarından habersiz olduğu , farklı bir kişi gibi davrandığı dönemlerdir. Bu dönemlerde kişilerin seyahatler yapabildiği, kişiliklerinden farklı davranışlar sergileyebildikleri gözlenmiştir. Tek başına görülmesinden ziyade ,dissosiyatif kimlik bozukluğu içinde bir öğe olarak bulunmaktadır.

Depersonalizasyon bozukluğu

Kişinin vücudunun tümü ya da bir kısmına yabancılaşması ( gerçek dışılık hissi ,vücudu,kol ve bacaklarının değiştiği hissi, kendini dışarıdan film izler gibi seyrediyor olma,bedeninden ruhunun ayrılıyor olduğu hissi,sanki bir sis perdesi ardından etrafına bakıyor gibi olma vb.) şeklinde daha farklı bir algılayış içine girilmesidir . Bazen etrafını, yaşadığı ortamı da yabancı veya daha farklı hissetme hali (derealizasyon) ile birlikte olabilir.

Histerik psikoz:

Kişi için çok önemli , üzücü ani bir durum ya da ağır bir gerilimli süreç sonrasında ,olmayan sesler duyma, görüntüler görebilme, düşünce bozuklukları, kendi ve etrafına yabancılaşma, çocuksu ve normal dışı davranışlar, ağlayıp-gülme gibi duygusal görünümde ani ve aşırı değişiklikler ya da tepkisizlik hali ile kendini gösterir.İlerleyici değildir. Bir kaç saat ,bazen de bir kaç hafta sürebilir. Halk arasında” cinnet geçirdi” denilen durumdur. Hastaneye yatış gereklidir. Bu durumun altında dissosiyatif kimlik bozukluğu olabileceğinden ,olayı bir buzdağının üstü gibi düşünerek görünmeyen kısma yönelik tedavi başlatılmalıdır

Doğum sonu depresyonu

Postportum depresyon; doğum sonu depresyon yani çökkünlük demektir. Her ne kadar “doğum sonu” denmekte ise de, doğum öncesi ve sırasında da ortaya çıkabilir. Depresyonun tipik belirtileri olan üzüntü, moralsizlik, kendine güven de azalma, kötümserlik, ağlama, yakınma şikayetleri ortaya çıkar. Bunlar başlangıçta dikkati çekmeyebilir. Fakat bu duygu durumunun süresi uzayınca (15-20 gün kadar) çevrenin dikkatini çekmeye başlar. Bu tablo giderek ağırlaşabilir. Hastanın kötümserliği kötülük görme hezeyanlarına, kendine güven düşüklüğü, kendini suçlama, kendini yararsız görme, giderek de ölüm intihar düşüncelerine neden olur. Daha ağır şeklinde (sistemsiz, mantıksız) hezeyanlar ve görsel, işitsel halüsinasyonlar tabloya eklenebilir.

Ülkemizde bunun sıklığı ile ilgili araştırma yoktur. Ancak psikiyatristlerin seyrek olmayarak karşılaştıkları bir tablodur. Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Doğumun neden olduğu fizyolojik, özellikle hormonal değişiklikler, yine hamileliğe bağlı olarak ortaya çıkan psiko- sosyal faktörler ya da her ikisi birlikte neden oluşturabilirler.

Genellikle genç annelerde ve ilk çocukta daha sık görülmektedir. Ancak yaş sınırı yoktur. Sosyo-ekonomik düzeyle de ilişkisizdir. Eğitim düzeyiyle ilişkisi belirlenmemiştir.

Psikiyatrik tedavi mutlaka gereklidir. Ve erken başlanması önemlidir. Tablo ağırlaştıktan sonra tedavi güçleşmekte, geri dönüşü güç problemlere yol açabilmektedir. Bunlardan en önemlisi kalıcı tedavisi zor şizofreni benzeri bir psikotik tabloya yol açabilmesidir. Bu durumda hastanın hezeyanları ve halüsinasyonları kalıcı olabilmektedir.

Dengeli, anlayışlı yaklaşımlar yararlı olur ancak, hastalık başladıktan sonra mutlaka uzman birinin yardımı gerekir.

Hastalığın süresi için kesin bir şey söylemek mümkün değildir. Bazen 1-2 ayda iyileşebilir. Bazen 5-6 ay ya da daha uzun sürebilir. En önemli kötü sonuç kalıcı bir psikotik bozukluğa neden olabilmesidir. Bu nadir de olsa görülebilir.