Kadın İnfertilitesini Oluşturan Faktörler

YAŞ FAKTÖRÜ Normal koşullarda korunmayan bir çift için evliliğinin birinci yılında gebe kalma şansı % 80, ikinci yılda % 50, üçüncü yılda % 12 ve dördüncü yılda % 6'dır. İlk adetin görülmesinden hemen sonraki yıllarda genç kadının gebelik şansı fazla değildir, çünkü cinsi olgunluk yaşının başlamasına kadar geçen sürede genellikle adetler düzenli olarak meydana gelmez ve yumurtlama olmaması bu dönemde sıktır. Kadında 40 yaşından sonra gebelik olasılığı ileri ölçüde azalır. 40 yaş ve üzeri olgularda(40-45 yaş) adet düzeni çoğunlukla normal olduğu halde gebe kalma oranı %10 ' ların altına düşer. Yumurtaların olgunlaşması ve yumurtlama meydana gelse dahi oluşan yumurtanın kolayca döllenebilmesi oldukça güçtür. Gebelik oluşsa da anne yaşının ileri olmasıyla bebekte kromozom anomalilerinin ve düşük riskinin arttığı da göz önüne alınmalıdır. FALLOP TÜPLERİNE AİT NEDENLER Açık, sağlıklı tüplerin gebelik için gerekli olması nedeni ile, tüplerin açıklığının ve görevlerini yapabildiğinin gösterilmesi çok önemlidir. Tüm infertilite problemlerinin % 35'ini tüplere ait bozukluklar oluşturmaktadır. HSG yapılması tüplerdeki tıkanıklığı ve oluşmuş hasarı gösterebilir. Doktorunuz yapışıklıkların yumurtalıklarda yerleşimini ve görevlerini yapmasına ne kadar engel olduğunu göstermesi açısından tanısal laparoskopi yapabilir. Tüpler kapalı, hasarlanmış ve yapışık bulunursa cerrahi olarak düzeltilebilir. Yine de başarılı bir gebelik için bu tür çiftlerde tüp bebek ( IVF ) tedavide en iyi seçim olacaktır. YUMURTLAMA PROBLEMLERİ Düzensiz veya anormal yumurtlama kısırlığı oluşturan nedenlerin yaklaşık %5-25'ini oluşturur. Normal koşullarda her ay, yumurtalıklardaki olgunlaşmamış foliküllerden bir tanesi gelişip büyüyerek çatlar ve yumurtlama (ovulasyon) meydana gelir. Anovulasyon ise yumurtlamanın olmadığını gösterir. Adet düzensizliklerinin ve infertilitenin en önemli nedenidir. Bir kadında ovulasyonun olmadığı ya da adet görüyorsa bile ovulasyonsuz seyrettiğini gösterebilmek için aşağıdaki testler önerilmektedir: Adet öncesi kürtaj USG Serumda progesteron - LH düzeyi saptanması Bazal ısının izlenmesi Servikal Pap-smear Serviks mukusunda ipliklenme testi Eğer kadında ovulasyon yoksa, ilaç tedavisi yapılabilir. Ovulasyon ilaçları alan kadınların % 80'inden fazlasının düzenli yumurtlamaları oluşur. Tedavi edilecek başka bir problem yoksa vakaların yarısından fazlasında ilk 6 uygulamada gebelik elde edilir. SERVİKS (RAHİM AĞZI) PROBLEMLERİ İnfertilite oluşumunda serviksin durumu diğer nedenlerle birlikte görülebilir ancak nadiren tek başına önemli bir sebep oluşturur. Eğer doktorunuz servikste önemli bir problem tespit ettiyse muhtemelen sizlerden Postcoital test ( PCT ) isteyecektir. Bu test servikal mukus, sperm ilişkisini inceleyecektir. Adet ortasında servikal mukus temiz, renksiz, sulu ve uzayabilir özelliktedir. Bu durumda iken sperm rahime ve tüplere oldukça kolay ulaşır. İlişkiden sonra banyo yapmadan, hiçbir vaginal duş ve spray kullanmadan muayeneye gelinir. Cinsel birleşmeden yaklaşık 18 saat sonra mukus, mikroskop altında incelenir. Bu test basitçe, ağrısız ve birkaç dakika içinde yapılabilir. Spermleri öldüren ya da hareketsiz hale getiren proteinler (antikorlar) servikal mukusta, sperm yüzeyinde , seminal sıvıda veya her üçünde de olabilir. Çiftlerin her ikisinden servikal mukus, sperm ve kan incelemeleri bu antikorları bulmak için yapılabilir RAHİM FAKTÖRÜ Histerosalpingografi rahim içi ve tüplerin durumunu göstermek açısından oldukça yararlıdır. Kadının adetinin bitiminden sonraki hafta içerisinde ve yumurtlamadan önce yapılır. İlaç rahim ağzından verilir ve rahmi doldururarak, tüplere doğru ilerler. Rahimde yapışıklık, anormal şekilli rahim boşluğu, myom olup olmadığı görülür. HSG bazen kapalı tüplerde de mukus tıkaçlarının açılmasına yol açabilir. Bu nedenle HSG sonrası kendiliğinden gebelikler oluşabilir. HSG aracılığı ile tespit edilen anomalilerin kesinleşmesi veya tedavisi için histeroskopi de yapılabilir. PERİTONEAL FAKTÖR Peritoneal faktör, endometriozis veya peritoneal adezyonlar gibi; pelvik alanların veya karın boşluğunun peritoneal yüzeyini (peritoneum) anomalileri ile ilgilidir. Laparoskopi iç organların doktor tarafından görülebilmesine ve mümkünse tedavisine olanak sağlayan cerrahi bir işlemdir. Laparoskopi ile tanımlanan endometriozis % 35 kadında tek başına infertilite nedenidir. KADIN İNFERTİLİTESİNDE AÇIKLANAMAYAN (UNEXPLAINED) INFERTİLİTE VE NADİR GÖRÜLEN FAKTÖRLER İnfertil çiftlerin yaklaşık % 5 - 10'unda tüm testler normal bulunmaktadır. Çiftlerin birçoğu kısırlık nedenini ortaya çıkarabilmek amacı ile yoğun testlere maruz kalmışlardır. Ancak bilinen tüm araştırmalara rağmen kısırlığı oluşturan neden ortaya çıkarılamamışsa izah edilemeyen infertiliteden bahsedilir. Açıklanamayan (unexplained) infertilitede, sınırlı başarılarla intrauterin inseminasyon ve/veya ovulasyon indüksiyonu uygulanır. Eğer tedavi başarısız olursa aynı tedaviye devam edileceği gibi faktörler yeniden değerlendirilerek diğer yardımcı üreme teknikleri uygulanabilir. IVF ile başarı oranı embriyo transferi yapılan kadınlarda devam eden gebelik oranı %35 civarındadır. IVF'in başarısı pek çok faktöre, özellikle kadın yaşına ve infertilite nedenlerine bağlıdır. TUBAL NEDENLİ İNFERTİLİTE Tubal nedenli infertilite (Tubal faktör) Tüm infertilite nedenlerinin %20-25'ini tubal faktör oluşturur. Normalde sperm ve yumurta hücresi tüp içerinde karşılaşır ve döllenme burada meydana gelir. Daha sonra oluşan embriyo tüp içersinde ilerleyerek rahim boşluğuna yerleşir. Tubal faktör varlığında bu olaylar zinciri meydana gelememektedir. Tüplerde kısmi veya tam tıkanıklık, tıkanma olmaksızın oluşmuş hasarlar, yapışıklıklar, endometriosis, dış gebelik, geçirilmiş iltihaplar (özellikle tüberküloz/verem) ve ameliyatlar infertiliteye yol açmaktadır. En sık neden pelvik enfeksiyon veya endometriozisdir. Pelvik inflamatuvar hastalık (PİH) PİH genellikle serviksten uterusa gonore veya klamidya bakterilerinin yaptığı iltihap sonucu oluşmaktadır. Bu dokularda şiddetli infeksiyon meydana gelmektedir. Bakteri, beyaz kan hücreleri ve diğer sıvılar tüpleri doldurur. Vücut bakterilere karşı savaşını kazandıktan sonra, iyileşme safhasında tüplerin içini döşeyen tabakada nedbeleşme ve hasar oluşur. Tüplerin yumurtalık tarafındaki uçları kısmen veya tamamen tıkanabilir, yumurtalık ve tüplerin dış kısmında yapışıklıklar oluşabilir. Eğer PİH, erken dönemde yeterli antibiotiklerle tedavi edilirse tüp hasarı az olur ve fertilite korunur. PİH sonrası görülen başka bir durum da tubal dış gebelik riskinin artmasıdır. Önceden PİH geçirmiş kadınlarda dış gebelik riski normale göre 6-10 kat daha fazladır. Histerosalpingografi (HSG) tubal faktör araştırılmasında sıklıkla yapılan bir tetkikdir. Bu işlem, rahim ağzından verilen radyo-opak maddenin rahim boşluğu (uterin kavite) ve tüplerin içersine dolması, sonra da karın içine dökülmesinin gösterilmesine dayanmaktadır. Ancak HSG'de, tüplerin açık olarak görülmesi mutlaka tüplerin normal olduğu anlamına gelmez. Normal tüp fonksiyonu, yumurtanın tüp içine emilmesini, yumurta ve spermin taşınmasını ve döllenmesini, oluşan embriyonun tüplerden geçerek rahim içine düşmesini sağlar. Embriyo tüpün içinde ortalama 5 gün geçirmekte ve bu süre içinde gelişerek blastokist aşamasına gelmektedir. Eğer yumurta sperm ile döllenir, ancak taşınmasındaki probleme bağlı olarak rahime kadar ulaşamaz ise gebelik tüpler içersine yerleşir ve dış gebelik meydana gelebilir. Tüp hasarının saptanmasında kullanılan diğer metotlar: Laparoskopi Tubal kateterizasyon Falloposkopi Tubal faktöre bağlı infertilitenin tedavisi Tubal faktöre bağlı infertilitenin tedavisinde tubal cerrahi ( Laparaskopik lazer cerrahisi) veya tüp bebek (IVF) uygulamaları kullanılmaktadır. Özellikle proksimal tubal tıkanıklarda ve daha önce tüplerini bağlatmış olanlarda cerrahi tedavi ile 1 yıl içersinde %70'lere varan gebelik sonuçları elde edilmektedir. Distal tüp tıkanıklarında, tüplerde fazla hasar meydana gelmemiş ise Salpingostomi ve fibrioplasti operasyonları yapılmak süretiyle başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Ancak tüplerinde ileri derecede hasar meydana gelmiş, kalınlaşmış ve genişlemiş olan hastalarda 1. seçenek olarak tüp bebek düşünülmelidir. Geçirilmiş pelvik inflamatuar hastalık sonucunda tüplerin tıkanmış ve genişlemiş (hidrosalpenks) olduğu durumlarda tüp bebek uygulaması öncesinde laparoskopik olarak bu tüplerin çıkartılması önerilmekte ve başarıyı arttırmaktadır. OVULASYON (YUMURTLAMA) FAKTÖRÜ Çocuk sahibi olamayan kadınların %25' inde ovulasyon (yumurtlama) düzensizlikleri vardır bunun nasıl oluştuğunu anlayabilmek için, yumurtalık fonksiyonlarının bilinmesi gerekir. Üreme çağında yumurtalıkların iki ana fonksiyonu vardır; bunlardan biri düzenli adet kanamalarının arasında yumurta üretimi, diğeri ise östrojen ve progesteron hormonlarının salınmasıdır. Bu hormonlar yumurtayı döllenmeye, Fallop tüplerini de embryo transferine hazırlar ve döllenen embryonun rahimde tutunabilmesi için gerekli ortamı sağlar. Beyindeki hipofiz bezinden yumurta gelişimini uyaran hormon (FSH) ve yumurtanın olgunlaşarak çatlamasını uyaran hormonların (LH) salınımı ile yumurta gelişimini ve yumurtalıklarda hormon üretimini kontrol eder. Adet kanaması sonrasında FSH ve LH hormonlarının etkisi ile folikül gelişimi başlar, östrojen salgılayan her folikül bir yumurta içerir. Menstruel siklusun (adet dönemi) ortasında yumurtlama gerçekleşir. Baskın olan folikül çatlar ve yumurta Fallop tüplerine atılır, çatlayan folikülün hücreleri progesteron hormonu salgılar. Boş folikül büzüşür ve oluşan sarı renkli yapıya korpus luteum adı verilir. Menstruel siklusun luteal faz denen ikinci döneminde korpus luteumdan östrojen ve çok miktarda progesteron salgılanır. Eğer döllenme gerçekleşirse döllenen yumurta (embryo) Fallop tüplerinde üç dört gün geçirdikten sonra rahme gelerek endometrium denen rahmin iç tabakasına yerleşir. Östrojen ve progesteron rahmi embryonun tutunabilmesi için hazır hale getirir ve embryonun besinini sağlar. Eğer döllenmiş yumurta rahme tutunamazsa bu hormonlar yumurtlamadan iki hafta sonra iyice azalır, ve rahmin iç tabakası dökülür, bu da adet kanamasına neden olur. Menstrüel siklus tekrar başlar. Çocuk sahibi olamayan kadınların %25' inde ovulasyon (yumurtlama) düzensizlikleri vardır. Bazal vücut ısısı ölçümü ile yumurtlamanın gerçekleşip, gerçekleşmediği anlaşılabilir. Kadın adet döneminin ilk gününden itibaren her sabah uyandığında derece ile ağızdan vücut ısısını ölçer ve tabloya işler. Yumurtlama gerçekleştikten hemen sonra vücut ısısı 0.5oC artar. Eğer yumurtlama gerçekleşmezse vücut ısısı değişmez. Kanda veya idrarda Luteinize Edici Hormon (LH) düzeyi belirlenerek de yumurtlamanın olup olmadığı belirlenir. Ayrıca ultrason ile yapılan takipler ile de yumurtalıklardaki folikül gelişimi ve yumurtlamanın olup olmadığı belirlenebilir. Yumurtlamadaki problemler birçok nedene bağlı olabilir. Diet, kullanılan ilaçlar ve yaşam tarzı yumurtlamayı etkiler. En sık görülen neden beyin yumurtalık aksının düzenli çalışmamasıdır. Daha nadir olarak yumurtalıkların kendindeki bir problem yumurtlama bozukluklarına neden olur. Beyin yumurtalık aksının çalışmasındaki problemler iki değişik şekilde görülebilir. Hipotalamik pitüiter fonksiyon bozukluğunda hastada adet düzensizliği ve yumurtlama bozuklukları görülürken Hipotalamik pitüiter yetmezlikte yumurtlama hiç gerçekleşmez ve hasta adet görmez. Hipotalamik pitüiter fonksiyon bozukluğu yumurtlama bozukluklarının en sık görülen ve en kolay tedavi edilebilen nedenidir. Bu durum şişmanlığa, strese, kullanılan ilaçlara ve polikistik over sendromu olarak adlandırılan nedenlere bağlı olabilir. Hipotalamik pitüiter yetmezlik nadir görülen bir durumdur. Yumurtalıklara beyinden hiç bir hormonal uyarı gitmediği için folikül gelişimi ve yumurtlama gerçekleşmez. Yumurtalıklarda görülen yetmezlikte yumurtlama bozukluklarının nadir görülen bir diğer nedenidir. Bu bağışıklık sistemindeki bozukluklara, doğuştan olan problemlere veya enfeksiyonlara bağlı olabilir. Yumurtlama gerçekleşmeyen hastalarda ilaç kullanılarak follikül gelişimi ve yumurtlama sağlanır. Uygulanan tedavi ile hastaların yaklaşık % 50' si altı ay içinde gebe kalır. Polikistik over sendromu Düzensiz yada adet kanaması olmadan geçen sikluslar, tüylenme, infertilite ve kilo artışı ile karakterize bir durumdur. İlk defa Stein ve Levental isimli doktorlar tarafından 1935'de tanımlanmıştır. Polikistik over hastalığı olan vakalarda bir çok küçük kistler içeren büyük yumurtalıklar dikkati çeker. Adet düzensizliği, tüylenme ve kilo alma değişik boyutlarda veya hiç olmayabilir, fakat yumurtalıklardaki kistler tipikdir ve ultrasonografik olarak saptanır. Polikistik over hastalığında beyindeki hormonlar yeterli miktarda salgılanmaz, yumurta gelişimi ve yumurtlama gerçekleşmez. LH/FSH oranı artarak bozulur. Folikül (yumurta) gelişimi adet siklusunun ilk döneminde durur. Bu yüzden östrojen ve androjen hormonları sürekli yüksek düzeylerde olur. Yumurtalıklar büyür ve kistler oluşur, buda daha fazla östrojen ve androjen (erkeklik hormonu) hormonu salınmasına yol açar. Artan hormon düzeyleri ve yumutlamanın olmaması infertiliteye neden olur. Artmış hormonlarla sürekli uyarılan endometrium (rahmin iç tabakası) kalınlaşırak fazla ve düzensiz kanamaya yol açar. Yüksek dozdaki östrojenin endometriumu sürekli uyarması sonucu yıllar içinde rahim kanseri gelişebilir. Artmış androjen (erkeklik hormonu) düzeyleride aşırı kıllanmaya neden olur. Polikistik over hastalığı olan hastaların rahim ve yumurtalık kanalları normaldir. Bu hastaların yumurtalıklarında ultrason ile rahatlıkla görülebilen 8 mm'den küçük çok sayıda minik kistler mevcuttur. Bu kistler genellikle büyümeyip küçük kalırlar, yumurtalık kanseri riskini arttırmadıklarından cerrahi bir işleme gerek yoktur. Polikistik over hastalığının bulguları Adet düzensizliği İnfertilite Tekrarlayan düşük Tüylenme Kilo artışı Anormal insülin cevabı veya şeker hastalığı Kalp hastalığı Göğüslerden süt gelmesi Polikistik over hastalığının nedenleri Yumurtalıkların fonksiyonunu bozarak polikistik over hastalığına neden olan birçok faktör vardır. Bilinen bazı nedenler; Şişmanlık; Polikistik over hastalığının en sık görülen nedeni şişmanlıktır. Yağlı dokular östrojen salgılar, buda beyindeki hipofiz bezinden yeterli FSH salgılanmasını engelleyerek yumurtlamayı engeller. Diabet (Şeker Hastalığı); İnsülin düzeylerinin yüksek olduğu diabetli hastalarda yumurtalıkların normal fonksiyonu bozulur ve polikistik over hastalığına benzer tablo gelişir. Polikistik Over Hastalığının Tanısı Polikistik over hastalığının tanısı hastanın yakınmaları ve muayenesi ile kolaylıkla konabilir. Tanının doğrulanabilmesi için kan hormon düzeylerinin belirlenmesi gerekir. Ultrason incelemesi ile yumurtalıklardaki kistler belirlenir. Eğer hastalık uzun süreden beri devam ediyorsa rahimden parça alınarak değerlendirilir. Polikistik Over Hastalığının Tedavisi Tanısı konduktan sonra polikistik over hastalığının tedavisi kolaydır. Hasta ileride gebelik istemese bile mutlaka tedavi görmelidir, çünkü uzun süre yüksek düzeydeki hormonlara maruz kalınması rahim kanserine yol açabilir. Kilo Verme Birçok polikistik over hastası kilo vererek normale dönebilir. Uzun süreden beri şişman olan kişilerin kilo vermesi zaman ve çaba gerektirir. Bu hastaların doktor kontrolü altında verilen diet programlarını uygulamaları ve eklersiz yapmaları gerekmektedir. bullet Ovulasyon İndüksiyonu (Yumurtlamanın Uyarılması) Hastalığın tedavi edilmesindeki ana amaç kadının çocuk sahibi olabilmesi için yumurtlamanın uyarılmasıdır Klomifen. Bu amaçla doktor kontrolünde bazı hormon ilaçları kullanılır. adı verilen ilaç ile yapılan tedavi ekonomik, kolay ve yan etkileri azdır. Beyindeki hipofiz bezini uyararak yumurta uyarıcı hormonun salgılanmasını sağlar. Bazen yüksek dozda ve uzun süreli kullanımı gerekebilir. Klomifene cevap vermeyen vakalarda enjeksiyon ile uygulanan hormon ilaçları kullanılır. Bu ilaçlar yumurtalıkların daha fazla uyarılmasına ve çoğul gebeliklere yol açabilir. Cerrahi Tedavi İlaçlar ile tedavi sağlanamazsa laparoskopi ile lazer veya elekrokoter uygulanarak yumurtlama uyarılabilir. Bu tedavilerin sonuç vermediği vakalar günümüzde tüp bebek tedavisi ile çocuk sahibi olabilir. Tedavide erken tanı önemlidir, annesinde polikistik over hastalığı olan kadınlar dikkatli olmalıdır. Eğer adetlerin başlamasından beri adet düzensizlikleri varsa polikistik over hastalığı yönünden araştırma yapılması gerekir. SERVİKAL VE UTERİN FAKTÖR Servikal Faktör Rahim ağzına (serviks) bağlı nedenler de infertiliteye neden olabilir. Servikal faktörlerin belirlenebilmesi için postkoital test (cinsel ilişki sonrası test) yapılması önerilir. Bu test ile servikal mukus, sperm ve ikisi arasındaki ilişki değerlendirilir. Cinsel ilişkiden 2-18 saat sonra rahim ağzından alınan mukus örneği mikroskop ile incelenir. Mukus iyi kalitede ise ve yeteri kadar hareketli sperm varsa mikroskopik incelemede ileri doğru hareketli spermler görülür. Az sayıda hareketli sperm varlığı; sperm üretimindeki bozukluğu spermlerin rahme ulaşmasındaki problemi servikal mukustaki problemi immünolojik (bağışıklık sistemi) bozukluğu gösterir. Servikal mukustaki problemlere bağlı infertilite antibiyotikler, hormonlar veya intrauterin inseminasyon (aşılama) ile tedavi edilebilir. Uterin Faktör (Rahme Bağlı Nedenler) Çocuğu olmayan kadınların %5'inde rahimde yapısal bozukluklar, yapışıklıklar, polip ve myomlar görülür. Bunlar döllenmiş yumurtanın tutunmasını engelleyerek veya düşüklere neden olarak normal gebeliği önler. Rahmin yapısal bozuklukları: Anne karnında rahim, sağ ve sol parçaların birleşip bir boşluk oluşturması ile meydana gelir. Bu gelişim sürecinde meydana gelebilecek aksaklıklar çift rahim, rahmi ikiye bölen septum (perde), tek taraflı rahim, rahim ağzının ve kanalının oluşmaması gibi doğumsal anomalilere yol açar. Histerosalpingografi olarak adlandırılan basit radyolojik inceleme ile rahmin iç yapısı değerlendirilir. Bu inceleme ile rahimdeki yapısal bozukluklar ve rahim içi yapışıklıklar belirlenebilir. Histeroskopi Rahim içinin değerlendirilmesinde kullanılan en modern teşhis ve tedavi yöntemidir. İnce bir teleskop ile vajinal yoldan rahim içerisine girilerek tüm anormallikler teşhis edilir ve aynı seansta bu anormallikler cerrahi olarak giderilebilir. Histeroskopide, laporoskopi gibi kansız ve bıçaksız ameliyat türüdür. Hastalar bu işlemi çok rahat tolere ederler. İşlem çoğu zaman lokal, bazen de genel anestezi altında yapılır. Histeroskopi ile rahim içi polipler (aşırı büyüme gösteren et parçaları) ve septum (rahmi bölen perde) giderilebilir. Böylelikle hasta bunların neden olabileceği infertilite, ağrı ve düzensiz kanamalardan kurtulur. İşlemden bir iki gün sonra hasta günlük yaşantısına geri dönebilir. Myom Myomlar rahim ve rahim ağzında görülen normal dışı düz kas dokusu büyümeleridir. Myomlar rahmin myometrium adı verilen kas tabakasında bulunan düz kas hücrelerinin anormal büyümesi ile oluşur. Çoğu zaman birden fazla sayıda ve her dört-beş kadından birinde görülür. Genellikle 20-40 yaşlarında görülen myomlar, menopoz sonrasında küçülür. Myomlar çoğunlukla tedavi gerektirmez. Bazen aşırı kanama, ağrı, basınç hissi, infertilite, düşük ve erken doğuma yol açabilir. Myomların cerrahi yolla giderilmesi bu problemleri ortadan kaldırır. Myom oluşmasının nedenleri; Artmış Östrojen Düzeyi; Myomların kesin nedeni bilinmemekle beraber , östrojenin (kadınlık hormonu) myomların büyümesine yol açtığı düşünülmektedir. Gebelik sırasında daha fazla östrojen salındığından myomlarda büyüme görülür. Menapoz döneminde ise östrojen düzeyi azalır ve myomlarda küçülme görülür. Kalıtım; Ailesinde özellikle anne ve anneannesinde myom olan kişilerde myom gelişme şansı fazladır. Myom tipleri Myomlar genellikle rahimde, nadiren de rahim boynunda görülür. Myomlar subseröz (rahmin dış tabakasında), intramural (rahmin orta tabakasında) ve submüköz (rahmin iç tabakasında) olabilir. Myom Bulguları Birçok myom hiç bulgu vermez. Hastaların üçte birinde anormal vajinal kanama, basınç hissi ve kasık ağrısı yakınmaları vardır. Anormal Kanama; Anormal kanama myomu olan hastalarda en sık görülen yakınmadır. Büyük myomlar rahim içinde adet döneminde dökülen yüzeyi arttırdıkları için fazla ve uzun süren adet kanamasına neden olurlar. Myomların endometriuma (rahmin iç tabakasına) bası yapmasından dolayıda kanamalar görülür. Anormal kanama rahim kanseri gibi nedenlerden de oluşabileceği için hastalara detaylı inceleme yapılmalıdır. Ağrı; Myomlar hızla büyümeye başladığında, kan akımı yetersiz kalır ve dejenere olarak yok olurlar. Bu gelişme kramp tarzında hissedilen ağrıya neden olur. bullet Basıya bağlı yakınmalar; Büyük myomlar mesane (idrar torbası), üreter (idrar yolu) ve rektum (kalın barsak) gibi organlara bası yaparak çeşitli yakınmalara neden olur. Azalan mesane kapasitesine bağlı olarak idrara sık gitme yakınması olur. Eğer myoma bağlı bası düzeltilmezse böbrekler zarar görebilir. Rahmin alt bölgesindeki myomlar kalın barsaklara bası yapar. Böylelikle barsak hareketleri güçleşir, kabızlık ve hemoroidler (basur) oluşabilir. Myomlar ve İnfertilite Rahim içinde bulunan myomlar infertiliteye neden olabilir. İnfertil hastaların % 2-3'ünde infertilite nedeni myomlardır. Myomlar endometriumda (rahmin iç tabakası) değişikliklere neden olarak döllenen yumurtaların rahme tutunmasını engelleyebilir. Bunun ötesinde Fallop tüplerine bası yaparak spermin yumurtaya erişmesini ve dolayısı ile döllenmeyi engeller. Myomlar çıkartıldıktan sonra elde edilen gebelik oranları hasta yaşına, gebeliğe engel olan diğer nedenlerin bulunmasına, yumurtlama ve tüplerin durumuna bağlı olmasına rağmen genellikle yüksektir. Myomlar ve Düşük Myomu olan kadınlarda düşük görülme ihtimali %40 gibi yüksek oranlarda olabilir. Döllenme ve döllenen embryoların rahme tutunması gerçekleşse dahi gebelikte artan östrojene (kadınlık hormonu) bağlı olarak daha da büyüyen myomlar düşüklere yol açar. Endometrial doku ve rahmin kanlanmasındaki değişiklikler de erken düşüklere neden olur. Myomlar ayrıca erken doğumada neden olabilir. Myomların cerrahi ile çıkartılmasından sonra, önceden myoma bağlı düşük yapan hastaların %80'i sağlıklı çocuk sahibi olur. Myomların Tanısı Basit jinekolojik muayene ile myomların tanısı konulabilir. Myomlar erken gebelik, yumurtalık tümörleri ve barsak tümörleri ile karışabildiğinden hastalara mutlaka detaylı inceleme yapılmalıdır. Myomların tanısında ultrasonografik inceleme önemlidir. Ultrasonografi yüksek frekanstaki ses dalgalarını kullanarak üreme organlarının görüntülenmesini sağlar. Fakat myomlar 1 cm'den küçük veya çok büyük ise ultrason ile inceleme sağlıklı sonuç vermeyebilir. Myomlar ve Tedavi; Düzenli Takip; Tüm myomların cerrahi ile çıkarılmasına gerek yoktur. Ağrı, basınç hissi, düzensiz ve aşırı kanama yakınmaları olmayan hastaların düzenli kontrolleri yapılarak myom boyutları takip edilir. İleride gebelik düşünen hastalar ve menopoza girecek hastalar bu şekilde takip edilir. Cerrahi; Yakınmalara yol açan ve hızla büyüyen myomlar cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Rahim bırakılarak sadece myomların çıkarıldığı ameliyatlara myomektomi denir. Myomun yeri ve büyüklüğü cerrahi işlemin tipini belirler. Cerrahi Histeroskopi; Rahimde yerleşen myomlar cerrahi histeroskopi ile çıkarılabilir. Rahme yerleştirilen histeroskop ile sadece rahim içinde yerleşen myomlar çıkarılır. İşlem basittir ve komplikasyon nadir görülür. Cerrahi Laparoskopi; Cerrahi laparoskopi rahmin dış duvarında yerleşen myomların çıkarılması için uygulanabilir. İnce bir kesiden laporoskop ile karın içine girilir, ve myomlar çıkarılır. Hastalar genellikle bir gün içinde iyileşir. Myomların Tıbbi Tedavisi; GnRH analogları olarak adlandırılan bir grup ilaç myomların boyutlarını küçültmek için kullanılabilir. Bu ilaçlar cerrahi öncesinde myomları küçültmek için kullanılır. Menopoz benzeri yan etkiler oluşturan bu ilaçlar sıcak basması, vajinal kuruluk ve kemik kaybına neden olur. ENDOMETRİOZİS VE İNFERTİLİTE Endometriosis uterus (rahim) boşluğu dışında, rahim içini döşeyen ve adetle dökülen endometrial dokuların varlığı olarak tanımlanır. Sıklıkla rahim arkası boşluk, rektovaginal aralıkta (vagina ile barsağın son kısmı arası boşluk), barsağın son kısmının üzerinde, tüpler, yumurtalıklar, rahimi tutan arka bağlar, mesane ve karın içi yan duvarlarda bulunur. Endometriosis genetik bir hastalık mıdır? Çalışmalar kız kardeşlerin, kocalarının kız kardeşlerine göre 6 kez, başka bir çalışma diğer kadınlara göre 8 kez artmış riskten söz ediyor. Etkilenen kız kardeşler diğerlerine göre hastalığı daha ciddi geçirebilirler. Ancak genetik geçişin şekli bilinmiyor. Hangi sıklıktadır? Genel kadın toplumunda % 2-5 arasında, çocuk sahip olamayan kadınlarda % 30-40 sıklıkta bulunabildiği bilinmektedir. Nedeni nedir? Tüm olguları tek bir teori açıklayamıyor. Yine de çeşitli görüşler ileri sürülmektedir. Bunlardan en yaygın olanı endometrial doku tüplerden karın içine göç ederek hastalığa neden olduğu görüşüdür. Ancak bu görüş de tüpleri bağlananlarda yada rahimi alınmış kadınlar da nasıl oluşabildiğini açıklayamıyor. Ayrıca diğer kanılar da ; Normal olarak her ay dökülüp atılan dokuların bağışıklık (immun) sistemindeki bir anormallik sonucu vücudun herhangi bir yerine tutunup, büyümesi sonucu oluştuğu, Bazı ailelerdeki sıklık nedeniyle, genetik bir doğumsal bozukluk sonucu oluştuğu, Karın içi dokunun tekrarlayan inflamasyon sonucu endometrial dokuya değişimiyle oluştuğu, Endometrial dokunun rahimden karına kan ve lenf akımı sonucu yayılarak oluştuğu şeklindedir. Endometriosis çocuk sahibi olamamaya nasıl neden olmaktadır? Normal anatominin açık bir şekilde bozulduğu olgularda, endometriosis fertilite problemlerinin bilinen bir nedenidir. Gerçekte endometriosis hastalarının % 30-40'ı fertildir. Bu genel toplumun 2-3 katıdır. Bu hastalarda aylık gebe kalma oranı % 12-36'ya düşer. Uzun dönemde gebe kalma oranı, anatominin bozulmadığı minimal endometriosisli hastalarda normaldir. Minimal endometriosisi tedavi etmekle gebe kalma oranının artmadığı gösterilmiştir. Kadındaki döngüsel hormanların etkisiyle endometrial doku her ay büyür, gelişir ve ayın sonunda adetle dökülür. Zararsız bir şekilde vücut dışı yerine içeri aktığı zaman kronik inflamasyona bu ise yapışıklık, nedbe gelişimi, ve sonuçta üreme organlarının yakalanması ve işlevsiz hale gelmesine yol açar. Yapışıklıklar ve nedbe dokuları arasında tutulur, bu ise kısırlığa yol açar. Hastalık ilerledikçe eski endometrial dokular yayılır, çevresinde ölü nedbe dokusuna yol açar. Hastalığın hafif formlarında bile (evre 1-2) fertilite etkilenir. Aktif, genç hastalıklı dokulardan prostoglandin denilen maddeler ve diğer kimyasal maddeler salgılanır, bu ise üreme organlarının spazm ve kasılmalarına yol açar. Tüp yumurtayı yakalayamaz, uyarılan uterus embriyoyu reddedebilir. Buna ek olarak spermi de etkiler ve yumurtayı delme yeteneğini engeller. Mekanizması tam anlaşılmasa da anovulasyona (yumurtlayamama) yol açabilir, luteal-faz defektine ya da luteinize patlamamış folikül sendromuna yol açarak implantasyona engel olur. Bazı araştırmacılar kadının vücudunun yanlış yerleşen bu endometrial dokulara karşı antikor oluşturduğunu, sonuçta bunun yüksek spontan abortus (kendiliğinden düşük) oranına, (3 kata kadar) neden olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Tıbbi tedavi yada odakların çıkarılmasıyla bu oran normale inmektedir. Endometriotik odağı çevreleyen doku büzülür ve iskemik (oksijensiz) kalır, bu ise ağrıya yol açar.Uzun süre etkilenme sonucunda tüpler, yapışıklıklarla işlemini yitirir yada tıkanır, artık yumurta, sperm, embryo geçişine izin vermez. Dış gebelik riski normalin 6 katına kadar artar. Gebe kalmayı engelleyen etkenler: Hormanal faktörler: Normal siklus'a göre foliküler faz (yumurta gelişim fazı, adetin ilk yarısı) kısadır. Estradiol düşüktür ve LH fırlaması körelmiştir. Oysa progesteron ve luteal faz (adetin 2.dönemi, embryo yerleşme dönemi) endometrial biopsilerde normaldir. Luteinize patlamamış folikül sendromu (LUF): Ciddi yapışıklıklı hastalarda over sarılmıştır ve LUF görülebilir.Normal hormon parametrelerine karşın yumurta, yumurtalıktan (over) atılamaz. LUF olduğu belirtilen olguların % 63'de endometriosis bulunmuştur. Tüpbebek ve Deneysel Modeller: Tavşanlarda endometriosis oluşturulunca doğurganlık % 75'den % 25'e azaldığı buna ise yumurtlamama olması ve endometriotik nodüllerin neden olduğu gösterilmiştir. Tüp bebekte ise bu hastalarda daha az yumurta, ve endometriomalı yumurtalıktan alınan yumurtaların döllenme oranlarının daha düşük olduğu görülmüştür. Endometriosisli kadından alınan yumurtalarla oluşturulan embryoların başka kadınlara verildiğinde de yerleşme oranlarının düşük olduğu görülmüştür. Yine de bu konu başkalarınca kabul edilmemiş, tartışmalıdır. Açıklanamayan infertilite ve endometriosisli hastalarda embryonun tutunmasını kolaylaştıran vitronektin adlı maddenin az oranda olduğunu, endometriosisin tedavisi ile düzeltilebildiği gösterilmiştir. Peritoneal Faktörler: Karın içi yüzünü döşeyen zar olan peritonda endometriosisden etkilenir. Peritoneal sıvı hacmi ve peritoneal makrofaj denilen hücreler (iltihaba karşı saldırgan hücreler) artmıştır. Bu tür hücrelerin çalışmasını düzenleyen sitokinler artmıştır. Bunlar sperm-yumurta ilişkisini, sperm hareketi ve yaşamasını,yumurta yakalanmasını kötü etkileyebilir.Ayrıca endometriosisli kadınlardan alınan kan serumunun embryo kültürlerin de embryoteksik (embryo'ya zararlı) olduğu gösterilmiştir. Bağışıklık sistemi: Endometriosisten etkilenir. Naturel killer cell (doğal öldürücü hücre) işlevini, sonuçta transplante olan endometrial dokuya reaktivitesini azaltır. Endometriosisin Belirtileri nelerdir? Kadınların % 33'de hiçbir şikayet yoktur. Hastalığın derinliğine bağlı olarak şikayetleri değişir: % 70'inin çocuğu olmuyordur. % 28-66'da ilişkide yada adet sırasında ağrı, % 12-74'de aşırı kanama, % 50'e kadar olabilen tekrarlayan gebelik kaybı,% 50'e kadar düşük kilo, % 13'de aşırı kilo, % 25-31'de adet sırasında artan sırt ağrısı, % 24-50 karın içi yapışıklıklar, % 34'de iç bağlar üzerinde nodüller,% 17'de yumurtlamama, % 12'de düzensiz adet, % 4'de makatta ağrı, bildirilen şikayetlerdir. Hastaların çoğu 20-35 yaş arasındadır. Endometrial odaklar nerelere yerleşir? % 61-78 yumurtalıklar, % 14-34 rahim arkası, % 17-55 rahim yüzeyine, % 3-4 barsaklara, nadiren rahim ağzı, vagina, vulva (dış genital bölge), yada vücudun uzak yerlerine yerleşebilir. Her adetinde gözünden de kanayan hasta gibi ilginç ve korkunç bir şekilde olabilir. Duygusal bozukluklarla da karşılaşılabilir. Deprasyon, ağrılı ilişkiye bağlı olarak seksten uzaklaşma, cinsellik hakkında şüpheler, kendine güven kaybı gibi Endometriosisin Tanımı: Adetle ilgili herhangi bir şikayet akla endometriosisi getirir. Açıklanamayan infertilite, düzensiz adetler, ara kanama, ağrılı adet ve/veya cinsel ilişkide ağrı durumunda şüphelenilir. Jinekolojik muayenede endometriotik odaklar araştırılır. Ancak tek kesin tanısal işlem karın içinin direkt görülmesi ve dokudan biopsi alınmasıyladır. Yani laparoskopi yapılmasıdır. Tanısal Laparoskopi: Laporoskopi, genel anestezi altında göbek altına yapılan küçük bir kesiden içeri itilen içinden ışık gelen, ucunda kamera olan bir alet (teleskopla) yapılır. Bu sırada karın CO2 gazı ile şişirilmiştir. Yine karının değişik yerinden içeri itilen küçük-ince aletlerle de ameliyat yapılır. Endometriotik lezyonlar, 2-10 cm arasında değişen kahverengi-mavi-siyah renkte göünen alanlardır. Hastalık uzun süredir varsa barut yanığı gibi, nedbeleşmiş alanlar olarak görülür. İleri evre endometriosisde (evre 3-4) etkilenen organları yapıştırır ve dondurur. İç üreme organları anotomik özelliklerini yitirirler. Hastalık tedavi olmayan kadınların % 47-64'de, tedavi olanların % 20'de ilerleyebilir. Tüpleri kontrol etmek için aşağıdan metilen mavisi verildiğinde genellikle önce bir tüpten kolayca geçer, bu diğer tüpün tıkalı olduğu anlamına gelmez. ENDOMETRİOZİS VE İNFERTİLİTE – Devamı Endometriosisin cerrahi tedavisi: Hastalığın ciddiyeti kadının infertilite öyküsü, gebe kalma isteği, yaşı cerrahi tedavinin biçimini ve ağırlığını belirler. Maalesef kadının rahiminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz. Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir. Laporoskopi ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler, yumurtalık-tüp-rahimi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian endometriomaların çıkarılması, lezyonların yakılması, koterizasyon yada vaporizasyonudur. Uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA), ağrıyı gidermede faydalıdır. Adetle ilgili ağrıların % 85'e iyi gelir, ancak yapışıklık, endometriomalarda yararı yoktur. Çok daha şiddetli ağrı da presakral nörektomi dediğimiz işlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir. Yumurtalıktaki endometriomalar zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. % 30 olguda bu olası olmayabilir. Argon ışını koagülatör, CO2 laser ya da bipolar elektrokoter ile zarı yakılmalıdır. Cerrahi ile başarı oranı: Cerrahi tedaviyi takiben gebelik oranları ciddi endometriosis için % 35-40, daha hafif formlar için % 55-65 arasındadır. Gebe kalanların % 30'u ilk 3 ayda, % 50'si ilk 6 ayda, % 86'sı ise 15 ayda gebe kalırlar. Laporoskopi ya da laporatomi (karın kesilerek açık ameliyat), laser yada bipolar koter arasında başarı açısından fark bulunamamıştır. Cerrahi tedavi sonrası aylık gebe kalma oranı % 3-6 gibi (normalde % 20-25) düşük olabilir, bu ise yumurtlamanın indüksiyonu ve rahim içine sperm aşılanmasıyla arttırılabilir. En iyi şansı evlilik süresi 8 yıl ve üzerinde olanlarda % 10'a dek düşmektedir. Histerektomi ne zaman uygun olabilir? Doğurganlık yaşını doldurmuş kadınlarda rahimin yumurtalıklarla birlikte çıkarılması bir seçenektir. Bu durumda % 1-3 hastalık tekrarlayabilir. Hormon replasmanı olarak estrojen kullanımı, arkada yumurtalık dokusunun bırakılması bu riski artırır. Her iki over alınmazsa bu risk % 30'a çıkar. Bu yüzden histerektomi ile hormon replasmanı tedavisi arasında 6 - 9 ay ara verilmesi önerilir. Endometriosisin tıbbi tedavisi: Çeşitli yayınlar ampirik tedavilerle; klomifen yada hMG (Humegon, Pergonal, Menogon, Metrodin, Follegon, vs.) ile superovulasyon-aşılama ile aylık gebe kalma oranlarını 4-5 kat artırılabildiklerini yayınlamışlardır. Bir takım ilaçlar tedavisi için kullanılmışlardır (androgen, estrogen, progestin, yüksek doz estrogen+ progestin gibi. Hepsinin amacı yumurtlamayı baskılamak ve adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalığı geriletmektir. Doğum kontrol hapları, danazol, lucrin, synarel, zoladex, decapeptyl, suprefact, depo provera, norplant asıl ya da cerrahi tedaviye yardımcı bir tedavi olarak etkinliği henüz kanıtlanmasa da, iltihabi reaksiyonları, endometriosisle ilgili ağrıyı azaltır ancak gebe kalma şansını artıramaz. Dokuz ya da daha fazla ay yumurtlama durdurulunca % 80-90'da ağrı azalır, yok olur, ilacın kesilmesiyle yarın gebe kalabilmektedir, ancak 1/3'de hastalık tekrarlar. Yan etkileri ve kısıtlı sonuçları nedeniyle yüksek dozlu doğum kontrol hapları bugün kullanılmıyor. Düşük dozlu olanlar ise yalnız hastalığın ilerleme riskini azaltmaz, bulguları geçiçi olarak iyileştirilebilir. Genç yaş-hafif formlarda doğum kontrol hapları ile gebe kalma şansı korunabilir.Ancak 30'lu yaşlarda endometriosisli olduğundan şüphelenilen kadınlarda doğum kontrol hapı ile oyalanılmamaktadır. Hastalık ilerler ve organlar düzeltilemez hale gelebilir. Donazol tedavisi: 1975'te çok populer olarak sunulmuş bir tedaviydi. Ancak hoş olmayan,geri dönüşsüz yan etkileri nedeniyle ilk tedavi basamağında seçilen bir tedavi değildir. Danazol beyinde hipofiz bezinden yumurtalık çalışmasını kontrol eden FSH, LH hormonlarının salınmasını durdurarak kadınların % 85-95'inde lezyonları iyileştirir. Donazol en çok evre 1-2, hafif-orta formlarda etkindir. İlaç kesildikten 4-6 hafta sonra adetler başlar. En iyi gebe kalma şansı 2 ayda başlar, % 50 gibi bir orana ulaşabilir. Kadınların % 5-10'u ciddi yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakır. Potansiyel yan etkileri: % 85 kilo alımı (2-6 kg), % 32-62 depresyon, % 50 açıklanamayan kas krampları, % 30-56 memede küçülme, ateş basması, terleme, % 25-50 yorgunluk, yağlı cilt, akne, anormal kıl büyümesi, % 20-35'de su tutulumu, azalmış seks isteği, % 8-38'de artmış seks isteği, % 10-32 uykusuzluk, % 17-31 baş ağrısı, bulantı, % 7-17'de seste kalınlaşma, bildirilen şikayetlerdir. GnRH agonistleri ile tedavi: Endometriosis'in gelişmesini sağlayan asıl uyaran estrogen yapımı beyin hipofizden salınan FSH, LH ile sağlanır. LH ve FSH'nın yapımı ,salgılanımı GnRH agonistleri (Lucrin, synarel, suprefact, zoladex, decapeptyl) ile baskılanır. Menapoz düzeylerine indirilir. Endometriotik lezyonların sayı ve büyüklüğü azalır. Synorel, suprefact günlük burun spreyleri, diğerleri aylık depo ilaçlardır. Yan etkileri azaltılmış estrojen düzeylerine bağlıdır. Bunlar ateş basmaları, vaginal kuruluk, baş ağrısı, uyku bozukluklarıdır. Nadiren, kısa süreli hafıza kaybı, kas-kemik-eklem ağrıları, azalmış kemik kalsiyumuna neden olabilir. Bu ilaçların 6 aylık kullanımı önerilir, ve 6 aylık düzelme sağlanır. Ancak tüm hastalar bu kadar iyi yanıt vermez. Agresif cerrahi tedavi yapılmazsa ilaçların kesilmesinden sonra lezyonlar geri dönecektir. Buna karşın niçin kullanıyoruz? GnRH anologları ağrıyı azaltır. Bir kez bu ilaçla ağrı azaltıldı mı 3-6 ay sonra ilaç diğer doğum kontrol hapı, provera, norplant gibi başka bir ilaca çevrilebilir, böylece tedavi sürdürülmüş olur. Kimileride bu tedaviyi add-back rejimi ile sürdürür. Arkadan destekleme anlamına gelen bu tedavide bir yandan GnRH anoloğu verirken diğer yandan bu ilacın neden olduğu estrojen kaybını telafi edebilmek için düşük doz da estrogen ve progesteron tedaviye eklenir. Özellikle kemik kaybını minimize ettiği söylenmektedir. Bu tedavi cerrahi tedaviyi kolaylaştırır. Gnrh anologları normal anatomiyi restore edemez. Cerrahi ile kombine tıbbi tedavi: Ciddi endometriosisli (evre 3-4) kadınlarda tıbbi tedavinin cerrahi ile kombine edilmesiyle daha iyi sonuçlar sağlanabilir. Doktorlar cerrahi tedaviden önce tıbbi tedaviyi vererek lezyonların sayı ve büyüklüğünü azaltırlar. Takiben cerrahi sağlıklı dokuları daha az tahrip eder ve daha az yapışıklıklara neden olur inflamasyonu azaltmak ve cerrahi sonrası kalabilecek artıkları bastırabilmek için cerrahi tedavi sonrasıda tıbbi tedavi verilebilir. Bu yaklaşımın hastanın gebe kalma şansını artırdığı bildirilmektedir. Bir kısım araştırmacı ise cerrahiden hemen sonraki dönemin gebe kalma açısından en şanslı dönem olduğunu bu yüzden tıbbi tedavi ile yumurtlamanın bu dönemde baskılamanın doğru olmadığını söylemektedir. Hafif Endometriosisin tedavisi (Evre 1-2): Evre 1-2 endometriosisin tedavisi tartışmalıdır. Yapışıklıkların bu dönemde oluşmadığını, bu yüzden en iyisi bekleyip görmek olduğunu söylemektedirler. Yine yeni çalışmalar, bu dönemde cerrahi tedavinin yararı olmadığını, başka çalışmalar ise tüm endometriotik lezyonların kaldırılması gebe kalma şansını artırdığını söylemektedirler. Eğer lezyonların hepsi laparoskop ile çıkarılırsa hastaların % 75'i 12-18 ayda gebe kalabilir. Eğer gebe kalamazsa, kadının yaşı 35 üzerinde ise, 2 yıldan uzun süredir gebe kalmak için uğraşıyorlarsa yumurtlama tedavisi ve rahim içine sperm aşılama sıklıkla başarılı olur. Daha yaygın inflamatuar endometriosis için kısa bir GnRH anoloğu takiben daha agresif bir tedavi önerilebilir. Bununla beraber evre 1-2 için tamamen cerrahi temizlik, GnRH anoloğu ya da danozol kullanımı gebelik oranını iyileştiriyor görünmüyor, üstelik hastalığın tekrarlamasını da önlemeyecektir. Orta-Ciddi Endometriosis için tedavi (Evre 3-4): Evre 3-4 endometriosis sıklıkla kalın, geniş tabanlı, yapışıklıklara, yumurtalığın yan duvara tutunmasına yol açar. Sıklıkla kalın barsak, rektum tutulur. Böyle bir durumda cerrahi tedavi ancak çok iyi uzmanlaşmış, yetişmiş bir ekip tarafından yapılabilir. Cerrahiyi planlamadan önce barsak filmi, rektosigmoidoskopi, hatta kolonoskopi yararlı olabilir. GnRH anologları cerrahiden önce inflamasyonu azaltmak için verilebilir. Tedaviyi rahatlaştırmak için cerrahiden 1 gün önce barsak temizliği yapılabilir. Sonuçta infertilite tedavisi için endometriosisin tedavisinden önce girişilip girişilemeyeceği veya cerrahi tedaviden sonra oluşan anatominin ovulasyon indüksiyonu+intrauterin inseminasyonu (aşılama) için uygun olup olmadığı, dış gebelik riski gibi sorunlar tartışılıp bir karara varılır. Hastanın fertilite potansiyeli tekrar değerlendirilir. Bundan sonra aşağıdaki seçeneklerden biri/birileri uygulanacaktır. Beklemek ve gebe kalıp kalmadığını görmek Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon In Vitro Fertilizasyon (tüpbebek) GENİTAL ENFEKSİYONLAR Üreme sağlığını korumanın en önemli basamaklarından biri genital organlardaki enfeksiyonların erken tanı ve tedavisidir. Yaygın olarak görülen bu enfeksiyonlar büyük rahatsızlık vermenin yanı sıra, yaptığı kalıcı hasarlarla ileride infertilite gibi istenmeyen sonuçlar doğurur. Vajinal Enfeksiyonlar; Kadınlarda en sık görülen enfeksiyonlar vajinal enfeksiyonlardır. Vajiniti olan kadınların en önemli yakınmaları, kaşıntı ve yanma hissi, koyu renkli ve kötü kokulu vajinal akıntı, idrar yaparken yanma ve cinsel ilişki sırasında ağrıdır. Mantarlar, bakteriler ve bazı parazitler enfeksiyonlara yol açabilir. Mantar enfeksiyonları gebelikte, antibiyotik ve doğum kontrol hapı kullananlarda ve şeker hastalarında sık görülür. Mantara bağlı vajinitlerde beyaz renkli ve peynirimsi bir akıntı olur. Vajinal mantar enfeksiyonları spermin yumurtaya doğru taşınmasını engeller. Vajinal ortama değiştirerek spermin canlı kalma süresini kısaltır. Mantar enfeksiyonları erkeklerde de görülebilir ve kaşıntı, akıntı gibi yakınmalara yol açar. Bu enfeksiyonlar sperm transportunu engeller ve sperm hücrelerine tutunarak sperm hareketliliğini azaltır. Antimikotik (mantarlara etkili) ilaçlar ile kolayca tedavi edilebilir. Trikomonas adı verilen parazit kadınlarda vajina, erkeklerde üretra ve prostat bezinde yaşayarak çoğalır ve cinsel ilişki ile bulaşır. Yol açtığı vajinal enfeksiyonlarda kötü kokulu, yeşil renkli bir akıntı, kaşıntı, idrar yaparken yanma ve sızıya yol açar. Erkeklerde akıntı ve kaşıntıya yol açabilir. Bu parazit vajinal ortamı bozarak üreme sağlığını olumsuz etkileyebilir. Bu enfeksiyon antibiyotikler ile tedavi edilir. Bakterilerin neden olduğu ve bakteriyel vajinoz olarak adlandırılan durumda sarı renkli ve kötü kokulu vajinal akıntı görülür. Bu enfeksiyon erkeklerde genellikle herhangi bir bulguya yol açmaz. Vajinal ortamı değiştirerek spermin hareketini olumsuz etkiler ve döllenmeyi engeller. Düşük ihtimalini arttırır. Bu durum antibiyotikler ile tedavi edilebilir. Klamidya Enfeksiyonları; Cinsel temas yolu ile geçen hastalıkların en sık görülen ve en önemli olanlarından biridir. Klamidya enfeksiyonları kadınlarda kokusuz sarı renkli akıntı, adet dönemlerinin ortasında kanama, cinsel ilişki sırasında ağrıya neden olabileceği gibi hiç bulgu vermeden ilerleyerek tüplerde tıkanıklık ve yapışıklıklar oluşturarak infertiliteye neden olabilir. Klamidya enfeksiyonları erkeklerde peniste beyaz renkli akıntıya, idrar yaparken yanma ve sızıya neden olur. Epididimis ve prostat bezi etkilenir. Çocuğu olmayan çiftler klamidya enfeksiyonu yönünden de incelenmelidir. Hastalık gerekli laboratuvar incelemeleri ile tespit edildikten sonra antibiyotik tedavisi uygulanır. Kadınlarda ilerlemiş vakalarda laparoskopi ile tüplerde tıkanıklık tespit edildiğinde tüp bebek tedavisi önerilir. Üreoplazma ve Mikoplazma enfeksiyonları; Kadın ve erkekte genellikle herhangi bir bulguya yol açmayan bu mikroorganizmaların düşük riskini arttırdığı bilinmektedir. Gerekli laboratuvar incelemeleri ile tespit edilen enfeksiyonlar antibiyotik ile tedavi edilebilir. Gonore (Bel Soğukluğu); Cinsel temas yolu ile bulaşan diğer önemli enfeksiyon gonoredir. Bu enfeksiyon kadınlarda bulgu vermeyebileceği gibi vajinal akıntı, bel ağrısı ve adet düzensizliklerine de neden olabilir. Erkeklerde sarı renkli uretral akıntı, idrar yaparken yanma ve ağrıya neden olur. Enfeksiyon kan yolu ile yayılarak çok daha ciddi tablolar oluşturabilir. Kadınlarda Fallop tüplerinde tıkanıklık ve yapışıklıklar oluşturarak, erkeklerde ise sperm geçişini engelleyerek infertiliteye neden olabilir. Hastalık teşhis edildikten sonra antibiyotikler ile tedavisi kolaydır. Herpes Simpleks Virüs Enfeksiyonları; Uçuk virüsü olarak bilinen bu virus genital organlarda ağrılı ülserler oluşturur. Kadınlarda vajina ve rahim ağzında erkeklerde ise peniste oluşan ülserler büyük rahatsızlık verir. Ateş, kas ağrıları ve yorgunluk da tabloya eşlik edebilir. Cinsel ilişki ile bulaşan enfeksiyon sık sık tekrarlama eğilimindedir. Tekrarlayan enfeksiyonlar daha hafif seyreder. Kadınlarda adet kanamasından 5-10 gün önce enfeksiyon başlar. Kronik bir enfeksiyon olan herpesin kesin tedavisi yoktur, tedavi semptomatik yani virüsün yol açtığı rahatsızlıkların ve ağrının giderilmesini ve oluşan ülserlerin çabuk iyileştirilmesini amaçlar. Herpes enfeksiyonu vajinal ortamı değiştirerek ve cinsel ilişkiyi imkansız kılarak gebeliğin elde edilmesini zorlaştırır. Gebelikte herpes enfeksiyonları çok önemlidir. Yeni doğanda yaygın herpes enfeksiyonuna ve ensefalite (beyin iltihabı) neden olur. Aktif herpes enfeksiyonu olan gebeler sezeryan ile doğum yapmalıdır. Genital siğiller; Human papilloma virüs enfeksiyonları erkeklerde peniste, kadınlarda vajina ve rahim ağzında siğillerin çıkmasına neden olur. Bu enfeksiyonlar vajinanın normal ortamını bozarak gebeliğin oluşmasını engeller, ayrıca virüsün bazı tipleri rahim ağzı dokusunda değişikliklere ve rahim ağzı kanserine neden olabilir. Gebelikte bu tip lezyonlar büyüyerek rahim ağzını kapatır ve normal doğuma olanak vermez. Tedavisinde siğillerin cerrahi olarak çıkartılması veya yakılması gerekir. Frengi (Sifilis); Bir bakterinin neden olduğu bu hastalık hayatı tehlike oluşturabilir. Enfeksiyon cinsel temas yolu ile bulaşır. Günümüzde etkin antibiyotiklerin kullanılması ile frengi vakalarında belirgin bir azalma tespit edilmiştir. Gebelikteki frengi vakalarında bebekte etkilenebilir. ve yeni doğanın ağır tabloları ortaya çıkar. Frenginin ilk bulgusu çoğunlukla genital bölgede ağrısız yumuşak kabartılardır. Eğer tedavi edilmezse bu durum kendiliğinden kaybolur ve bakteri vücutta kalıcı olur. Bir süre sonra (3 hafta-6 ay) vücuda yayılan kızarıklıklar oluşur. Genital bölgede gri renkli yaralar belirir ve genel olarak ateş, yorgunluk, boğaz ağrısı ve saç dökülmesi görülür. Enfeksiyon bu dönemde de tedavi edilmezse bir süre sonra vücudun kalp, beyin ve sinir sistemi gibi hayati organlarını etkiler. Enfeksiyon bu aşamada vücutta kalıcı hasarlar oluşturabilir ve hayati tehlike oluşturabilir. Günümüzde frengi teşhis edildiğinde etkin tedavisi mümkündür. Eşlerin birlikte tedavi edilmesi gereklidir. Genital enfeksiyonların önlenmesi, tanı ve tedavisi Genital enfeksiyonların hepsi her zaman bulgu vermeyebilir. Bu nedenle düzenli kontroller çok önemlidir. Bazı hastalara üreme kanallarında enfeksiyona bağlı kalıcı hasar oluştuğu söylendiğinde bunu kabullenmekte zorluk çekerler, çünkü enfeksiyon geçirdiklerini hatırlayamazlar. Bu enfeksiyonlara sub-klinik, yani klinikde hiç bir bulgu vermeden oluşan enfeksiyonlar denir. Bu enfeksiyonların tanısı ancak düzenli kontrollerle konulabilir. Vajina ve rahim ağzından alınan örneklerde yapılan laboratuvar incelemeleri ile enfeksiyon etkeni saptanır. Etken olan mikroorganizmanın tanımlanması tedavinin etkili olması açısından çok önemlidir. Uygun antibiyotik kullanımı ile genital enfeksiyonların tedavisinden kesin sonuç almak mümkündür. Kadınlarda geç kalınan durumlarda enfeksiyon karın içine yayılarak pelvik enflamatuvar hastalık olarak adlandırdığımız ateş, titreme gibi sistemik bulguların da görüldüğü ve üreme organlarında kalıcı hasarlar oluşturan klinik tabloyla karşılaşılabilir. Enfeksiyondan şüphelenildiğinde derhal doktora başvurulmalıdır. Rastgele kullanılan antibiyotikler etken mikroorganizmanın direnç kazanmasına ve tedaviyi daha da güçleştirerek durumun uzamasına neden olabilir. Genital enfeksiyonlarda tedaviden daha önemli basamak enfeksiyonlardan korunmakdır. Çok eşlilik genital enfeksiyon riskini arttırır. Bu nedenle bazı batılı toplumlarda hijyen (vücut ve çevre temiziği) iyi olmasına rağmen genital enfeksiyonlara sık rastlanır. Evli çiftlerin tedavisinde hem kadının hem de erkeğin değerlendirilmesi ve tedavisi gerekir. Vücut ve yaşanılan çevrenin temizliğine dikkat edilmelidir. Genital bölgenin temizliği abartılmamalı ve genital temizlik için kimyasal içeren ürünler kullanılmamalıdır. Çünkü vücudun tüm mukozal yüzeylerinde (vajina, ağız, burun v.s) flora olarak adlandırılan koruyucu bir mikroorganizma popülasyonu vardır. Aşırı temizlik ile bu mikroorganizmaların uzaklaştırılması enfeksiyonlara zemin hazırlar. Genital bölgeye deodorant sıkılması, kokulu tampon ve pedlerin kullanımı sakıncalıdır. Genital bölgenin nemli kalmamasına özen gösterilmesi gerekir. Bu durum mikroorganizmaların çoğalmasını kolaylaştırır. Bu nedenle pamuklu iç çamaşırları tercih edilmeli ve dar giysilerden kaçınılmalıdır. DİĞER NEDENLER VE ANTİSPERM ANTİKORLAR ANTİSPERM ANTİKORLARI Antikorlar yabancı maddelere karşı vücudun savunma mekanizmasının oluşturduğu maddelerdir, bu maddeler vücudu enfeksiyonlardan korur. Çocuk sahibi olamayan bazı kadınlarda sperme karşı antikorlar oluşur. Bu antikorlar spermin hareketini engelleyerek infertiliteye neden olabilir. Post koital testte servikal mukusu geçemeyen ve hareketliliği azalmış spermler görüldüğünde antisperm antikorlarının varlığından şüphelenilir. Bu antikorlar özel testler yapılarak belirlenir. Antisperm antikorlarına bağlı infertilite nasıl tedavi edilir? Antisperm antikorlarının varlığında değişik tedaviler denenmiştir. Çiftlere 6 ay boyunca cinsel ilişki sırasında prezervatif (kondom) kullanmaları önerilir. Bu yöntemin başarısı tartışmalıdır. Bağışıklık sistemini baskılayan steroid adı verilen ilaçlar da kullanılır fakat bu ilaçların yan etkileri fazla ve bu tedavinin başarısı düşüktür. Uygulanan diğer bir tedavi ise aşılamadır. Bu vakalarda en başarılı tedavi yöntemi tüp bebek uygulamasıdır. Nedeni İzah Edilemeyen İnfertilite Çocuk sahibi olamayan çiftlerin % 5-10'unda infertilitenin nedeni tespit edilemez. İnfertilite nedenini açıklayan bir problemin bulunamadığı çiftler bu gruba girer. Bu tanı konmadan önce yeterli incelemeler yapılmalıdır. Tüm araştırmalar yapıldıktan sonra bir problem bulunamayan çiftlerin oranı %5-15 arasında değişir. Bu çiftlerin bir kısmı hiç tedavi görmeden gebe kalabilir. Diğerlerinde ise en başarılı tedavi yöntemi yardımcı üreme teknikleridir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda bu çiftlerin birçoğunda bağışıklık sistemindeki bozuklukların infertiliteye neden olduğu bulunmuştur. Bağışıklık sistemindeki bozukluklar implantasyon başarısızlığına (embriyonun rahme tutunamamasına), erken dönemde düşüklere ve ana rahmindeki bebeklerde büyüme geriliğine neden olabilir. Bu vakalar paternal lenfosit immünizasyonu (lenfosit aşısı) ile tedavi edilerek çocuk sahibi olabilir.