Varikosel hidrosel spermatosel orşit epididimit testis tümörleri

Testis Hastalıkları OP.DR.ERDAL KALCI RANDEVU İÇİN TIKLAYIN VARİKOSEL Skrotum içinde pleksus pampiniformisi oluşturan venlerin genişlemesi ve kıvrımlarının artmasıdır. Genellikle ergenlikten sonra ortaya çıkmaktadır. Yaklaşık %10 oranında görülür. Varikosel genellikle sol tarafta görülür. Bunun nedenleri; 1. Sol spermatik ven sağa oranla daha uzun yol katederek vena kava inferiora ulaşır. 2. 2. Sol spermatik ven dik açı ile sol renal vene açıldığı için drenaj daha zordur. 3. 3. Sol spermatik ven yetersiz valvüler yapıya sahiptir. 4. 4. Sol spermatik ven superior mezenterik arterin baskısına maruz kalarak drenajı güçleşmektedir. Sağ tarafta görülürse böbrek tümörü veya retroperitoneal tümörler akla gelmelidir. İleri yaşdaki erkeklerde sol tarafta aniden varikosel gelişmesi de bu tip bir tümörün geç belirtisi olabilir. Varikoselin yatar pozisyonda kaybolmaması da bu sebepleri düşündürmelidir. Varikosel bazen kasığa vuran künt ağrıya ve testisde çekilme hissine neden olabilir. Ayakta uzun süre kalındığında ağrı artar, yatmakla azalır. Muayene tanı koymada genellikle yeterlidir. Muayenede dilate, torsiyöz venler hissedilebilir. Varikosel I. dereceden IV. dereceye kadar derecelendirilmektedir. I. derecede ıkınmayla damarlar belirginleşir, II. derecede damarlar orta kalınlıkta, III. derecede damarlar ileri derecede kalınlaşmış, IV. derecede ise damarlar çok genişlemiş, kıvrımlar çok büyük yumaklar yapmıştır ve bozulmuş dolaşıma bağlı testislerde ufalma görülebilir. Hasta yatırıldığı zaman pleksus pampiniformis boşalmakta ve ven pakeleri kaybolmaktadır. Kaybolmadığı taktirde böbrek tümörü, retroperitoneal veya intraperitoneal bir tümöre bağlı sekonder varikosel düşünülmeli ve İVP, karın ultrasonografisi, bigisayarlı tomografi gibi daha ileri tetkikler planlanmalıdır. Varikoseli tespit edilen hastalarda spermogram spermlerin sayısı, hareketliliği ve yapıları araştırılmalıdır. Varikosellilerin yaklaşık yarısından fazlasında sperm sayısı ve hareketliliği düşmüş, sperm yapıları bozulmuştur. Bu vakalarda yüksek oranda infertilite (kısırlık) gelişir. Ağrısız varikosellerde, testislerde ufalma yapmayan ve infertiliteye (kısırlık) neden olmayan varikosellerde tedaviye gerek yoktur. Varikosel ağrı yapıyorsa, testislerde ufalmaya ve infertiliteye neden olmaş ise cerrahi tedavi gereklidir. En etkili cerrahi girişim internal ve eksternal spermatik venlerin bağlanmasıdır. Bir sperm hücresinin yapılmaya başlaması ile olgunlaşıp depo edilmesi arasında 75-90 gün gerektiğinden sol spermatik ven ligasyonundan ortalama 3 ay sonra sperm hücrelerine ait bozukluklar düzelmeye başlar. HİDROSEL Hidrosel, testisi saran zarlar arasında normalden çok daha fazla sıvı toplanmasıyla torbanın ileri derecede şişmesi durumudur. Normal olarak bu aralıkta testisin kayganlığını sağlamak için 0.5-1.0 ml sıvı bulunur. Hidroselde ise bu sıvı miktari 200- 300 ml hatta bazen çok daha fazla olur. Hidroselin 4 şekli vardır; Erişkin hidroselinin iki şekli vardır. Basit hidrosel : Tek taraflı, büyüyüp küçülmeyen, ağrısız, çok büyük boyutlara ulaşabilen, nedeni kesin olarak bilinmeyen, gergin, oval şekilli hidrosellere basit hidrosel denir. Semptomatik hidrosel genellikle erişkin yaşlarda skrotal bir patoloji sonucu meydana gelir. Akut epididimit ve akut orşit sonucu emilenden daha fazla miktarda sıvı salgılanması sonucu olur. Testis tümörlerinin % 10-15’inde kronik hidrosel gelişebilir. Hidroselin tek tedavisi cerrahidir. SPERMATOSEL Testisin üzerinde ve arkasında yer alan, küçük, ağrısız kitlelerdir. İçerisinde ölü spermler bulunan kistik bir oluşumdur. Spermlerin birikmesi sonucu kistik yapı meydana gelmektedir. Nedeni bilinmemektedir. Ağrı yapmaz. Hasta skrotumun içinde testisden ayrı, testisin arka üst tarafında bir sertlik veya şişlik olduğunu fark eder. Muayene ve ultrason ile tanı koyulur. Büyük hacimlere ulaşmadığı taktirde tedaviye gerek yoktur. Çok büyürse ameliyatla çıkarılır. ORŞİT Değişik mikroorganizmaların kan yoluyla testise ulaşması sonucu gelişen testis enfeksiyonudur. E. Coli, stafilokok, streptokok, klebsiella ve psödomonas en sık rastlanan mikroorganizmalardır. Özellikle kabakulak orşiti sık görülmesi nedeniyle özel dikkat gerektirir. Puberteden önce oldukça nadirdir. Kabakulak orşitleri parotitislerin %20-35’inde görülür. Bazen parotit olmadan da orşit görülebilir. Genellikle parotitisden 3-4 gün sonra başlar, skrotum eritemli ve ödemlidir. Ateş 40 dereceye ulaşabilir. Epididimitde görülen karakteristik üriner semptomlar yoktur. Kabakulak orşiti olan vakaların %30’unda spermatogenez geri dönüşümsüz olarak hasar görmüştür. Etkilenen testiste atrofi görülür. Orşitlerde testis büyümüş, hassaslaşmıştır. Skrotum cildi kızarık ve kalınlaşmıştır. Hastanın ateş 40 dereceye çıkabilir. Tedavide antibiyotikler, analjezik ve ateş düşürücüler, spermatik kord çevresine anestezi, yatak istirahati ve lokal soğuk-sıcak uygulanması yararlıdır. Testisin yukarı asılması hastayı rahatlatır. EPİDİDİMİT Değişik mikroorganizmaların epididime ulaşması sonucu gelişen epididim enfeksiyonudur. Psödomonas, enterobakter, N. Gonorhoea ve C. Trachomatis gibi mikroorganizmalar etkendir. Skrotumda aniden başlayan şiddetli ağrı vardır. Skrotum büyümüş ve derisi kızarıktır. Epididim hassastır. Önceleri epididim skrotumdan ayırd edilirken daha sonraki saatlerde skrotumda tek bir kitle halinde palpe edilir. Tedavi; antibiyotik, yatak istirahati, soğuk kompresyon, spermatik kord çevresine anestezi uygulanabilir. Seksüel ve fiziksel aktivite kısıtlanır. Epididimitler iyi tedavi yapılırsa komplikasyonsuz iyileşir. İyi tedavi yapılmaz ise kronikleşir, infertiliteye neden olabilir, hatta skrotal fistül gelişebilir. TESTİS TÜMÖRLERİ Testis tümörlerii tedavisi mümkün olan ve yüksek oranda kür elde edilebilen genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık izlenen tümörlerdir. Seminom grubu testis tümörleri radyoterapiye çok duyarlı olup orşiektomi ve ışınlama ile tüm evreler için % 90’nın üstünde kür oranı elde edilir. Non-seminom testis kanserlerinin tedavisinde efektif kemoterapi kombinasyonlarının kullanılmaya başlanmasıyla kür oranı % 40’lardan % 80’lere yükselmiştir. PATOLOJİ Testiküler malignitelerin çoğunluğu (%95) germ hücreli tümörlerdir. Germinal hücreli tümnörler seminom ve non-seminom olmak üzre iki ana gruba ayrılırlar. Seminomların klasik, anaplastik ve spermositik sub grupları vardır. Embryonel karsinom, koryokarsinom, yolk salk tümörü, teratomlar ise non-seminomatöz germ hücreli tümörlerin sub gruplarıdır. KLİNİK GİDİŞ 20-34 yaşları arasında görülme sıklıkları artar. Testiste ağrılı veya ağrısız şişlik en sık izlenen semptomdur. Human koryonik gonodotropin (HCG) salgılayan tümörlerde jinekomasti izlenebilir.Paraortik tutulumda ilk bulgu bel ağrısı olabilir. İlk yayılımları spermatik ven boyunca renal pedikül ve paraortik bölge lenfatiklerine doğru olur. Paraortik ve vena cava çevresindeki lenfatiklere yayılım çoğu kez retrograttır. Daha sonraki yayılım duktus torasikus yoluyla sol supraklavikuler bölgeye veya transdiyafragmatik lenfatiklere olur. Hematojen metastazlar ise direk vasküler invazyonla en çok akciğer, karaciğer, beyin, ve kemiğe olur. Seminomlar çoğunlukla erken evrede teşhis edilebilirken (% 65’i evre I ve % 25’i evre II) non-seminomlarda daha geç evrelerde tanı koymak mümkün olabilir (% 45’i evre I, % 35’i evre II, ve % 25’i evre III) TANI ve EVRELEME ÇALIŞMALARI Tanı histopatolojik olarak konulur. Testiste kitle varlığında değerlendirme için yüksek spermatik kord bağlanması yoluyla yapılan radikal inguinal orşiektomi ilk tercihtir. Transskrotal biyopsi tümörün skrotuma ve lokal lenfatiklere yayılma riski dolayısıyla kullanılmamalıdır. Transskrotal yaklaşımların retrospektif olarak incelenmesi sonucunda yüksek inguinal orşiektomi ile kıyaslandığında küçük ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmuştur (transkrotal da nüks oranı % 2.9 iken yüksek orşiektomide % 0.4) Evreleme çalışmasında fizik muayene, akciğer röntgeni, tam kan, rutin biyokimya (özellilke LDH), sedim gibi tetkikler mutlaka istenmelidir. Bipedal lenf anjiografi ve IVP bilgisayarlı abdominopelvik tomografi tetkikinin yoğun şekilde kullanılmasından dolayı artık sık kullanılmamaktadır. AFP (alfa fetoprotein) ve BHCG gibi tümör belirteçleride mutlaka istenmelidir. Seminomlarda % 10 -15oranında BHCG yükselebilir (Sinsidyotrofoblastik hücrelerden salınır). Ancak AFP yüksekliği izlenmez, eğer izleniyorsa bunlar non-seminom tümör gibi tedavi edilmelidir.. Nonseminom tümörlerin yaklaşık % 90’da BHCG ve AFP yükselir. BHCG’ nin yarı ömrü bir gün iken AFP ‘ de bu süre beş güne ulaşır. Takipte akciğer filmi, AFP, BHCG, LDH, abdominopelvik bilgisayarlı tomogrofi istenmelidir. American Joint Comitee on Cancer (AJCC)’nin TNM evrelemesi sıklıkla kullanılır. Bunun yanı sıra Royal Marsden evrelemesi de kullanılan diğer bir sistemdir. Evre I kanser testise sınırlıdır.Skrotum invazyonu evreyi değiştirmez ancak inguinal lenf nodlarına sıçrama riskini yükseltir. Epididim, tunika albuginea, spermatik kord tutulumu da evreyi arttırmaz, ancak retroperitoneal nod tutulumu ve nüks olasılığını arttırır. Evre II’de paraortik ve retroperitenoal lenf nodları tutulmuştur. Beş lenf nodundan fazla tutulum, 2 cm’den büyük lenf nodu varlığı, ekstanodal yağ dokusu invazyonu nüks ihtimalini arttırır. 5 cm’den büyük lenf nodu (bulky hastalık) tutulumu kötü prognoza işaret eder. Evre III’de ise hastalık artık retroperitoneal nodları da aşmıştır. TEDAVİ SEMİNOMLAR: Erken evre seminomlarda (Evre I ve II) yüksek orşiektomiyi takip eden radyoterapi ile % 90’nın üzerinde kür sağlanır. Mikroskobik yayılım riski altındaki lenf nodu bölgeleri (homolateral iliak ve retroperitoneal) “hokey sopası” şeklinde bir alandan 25 Gy dozda ışınlanır ve evre I’de %98 oranında kür sağlanır. Bu hastalarda aynı taraf iliak lenf nodlarının paraortik bölgeyle birlikte ışınlamasının sadece paraortik bölge ışınlaması ile karşılaştırılmasında üç yıllık nüks oranları sırasıyla % 96.0 ve %96.6 olarak bulunmuştur. Sağ kalımda benzer şekilde %100 ve %99.3 olarak bulunmuştur. Bu yüzden sadece paraortik bölge ışınlaması risk grubunda olmayan hastalarda alternatif bir tedavi yaklaşımıdır. Cerrahi sonrası ışınlama yapılmaksızın sadece takip yapılan hastalarda nüks oranı % 15 olarak bulunmuştur. Bu hastalarda nüks radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilebilmiş, ve beş yıllık sebebe bağlı sağ kalım % 99.5 olarak bildirilmiştir. Bu yüzden düşük risk grubu hastalarda diğer bir alternatifde radyoterapisiz takip olabilir. Evre II’de gross hastalık bölgesine 10 Gy ek doz verilir. 5 yıllık sağ kalım % 90 civarındadır. Gerek duyularsa bu hastalarda mediasten ve sol supraklavikular bölgede ışınlanabilir. Evre IIB’de toplam doz gross hastalık bölgesinde 45 Gy’ e kadar çıkabilir. Cisplatin içeren kombinasyon kemoterapileride tedaviye eklenebilir. Bu grup hastalarda beş yıllık sağ kalım % 60 civarındadır. Evre III-IV hastalıkta ilk tedavi kemoterapi olmalı ve residüel hastalığa radyoterapi yapılmalıdır. En sık bleomysin, etoposid ve sisplatin kombinasyonları kullanılır. EP, PVB, VIP rejimleri de diğer kullanılan şemalardır.Bu grup hastalarda ise beş yıllık sağ kalım % 60’ın altındadır. NON-SEMİNOMLAR Effektif kemoterapi rejimlerinin gelişmesiyle bu tümörlerin iyleşmesinde hayli başarı sağlanmıştır. Erken evrede erişkinlerde abdominal yoldan testisin çıkarılması ve retroperitoneal lenf diseksiyonu uygulanan bir metoddur. (Bu metodun uygulandığı klinik olarak evre I olan % 27 hasta evre II ye yükselmiştir) Ancak çocuklarda retroperitoneal lenf nodu diseksiyonunun morbidite (tam empotans veya retrograt ejekülasyon) dışında tedaviye bir katkısı yoktur. Kemoterapi nüks düşünüldüğünde hemen uygulanmalıdır. Diğer bir alternatif de lenf nodu diseksiyonu uygulamadan yüksek inguinal orşiektomi yapılmasıdır. Hastalar kısa aralıklarla dikkatli olarak takip edilmelidirler. % 90-95 civarında kür elde edilebilir. İleri hastalıkta ( bulky evre II, evre III ve IV’de) kombinasyon kemoterapisi uygulanır (BEP, PVB, VIP). Kemoterapi orşiektomiyi takiben de uygulanabilir. Seçilmiş vakalarda kemoterapi sonrası residü hastalığı olanlarda residü kitlenin çıkarılması da bir alternatifdir (Ancak sağ kalım avantajı göstermez, fakat rasidüde malign hücrelerin varlığı kemoterapiyi uzzattırabilir). Diğer bir alternatif te mikroskobik hastalığa veya büyük lezyona radyoterapi uygulanmasıdır (40-45 Gy). Klinik çalışama olarak otolog kemik iliği nakli ve yüksek doz kemoterapi uygulamaları devam etmekte olup, sonuçları netleşmemiştir. İleri hastalık grubunda kür oranı % 60-80 arasında değişmektedir. TEDAVİYE BAĞLI YAN ETKİLER ERKEN DÖNEM 25 Gy dozunda uygulanan radyoterapide yoğun yan etkiler gözlenmesi nadirdir. Bulantı, iştahsızlık, diyare izlenebilir. Kemoterapiye bağlı olarak erken dönemde bulantı kusma, halsizlik, nötropeni ve allopesi gözlenir. GEÇ DÖNEM 25-35 Gy dozlarında da geç etkiler sık izlenmez. Tedavi sırasında böbreğin aldığı doza dikkat edilmelidir. İkincil malignite oluşması oldukça nadir olup en erken tedaviden 10 yıl sonra gözlenebilir. Kemoterapiye bağlı oligospermi, ikincil lösemi, renal fonksyon bozukluğu, işitme kaybı (sisplatin içeren rejimlerde), pulmoner toksik etkiler (bleomisin içeren rejimlerde) gözlenebilir. RADYASYONUN SAĞLAM TESTİSE ETKİLERİ Testis radyasyona çok hassastır. 1 Gy oligospermiye, 6 Gy mutlak steriliteye neden olur. Pek çok hastada tedavi öncesi sperm bozuklukları veya oligospermi mevcuttur. Seminom olgularında radyoterapi uygulandığında radyasyonun saçılma etkisine bağlı olarak karşı testiste problem doğabilir. Saçılan doza bağlı olmak üzere radyoterapiden sonra sperm sayısında azalma izlenebilir (interfaz ölümü). Yedinci haftadan sonra oligospermi, onuncu haftadan sonra aspermiye rastlandığı rapor edilmiştir. Genellikle bir yıl içinde düzelme izlenir. Karşı testisi korumaya yönelik bloklama yapılırsa bu etkiler daha az oranda izlenir.