Hipospadias
"Hipospadioloji" teriminin babası John W. Duckett,Jr. MD diyor ki:
Hipospadias cerrahisinde başarılı sonuç için şunlara sahip olmalısınız:
1. Değişik yöntemleri uygulayabilmek
2. Eski teknikleri bilmek
3. Optik aletle mikrocerrahi tekniği deneyimi
4. Kaçınabilmek için hatalardan haberdar olmak
"Ya hipospadiolojiye tümüyle gir, ya da uzak dur! Bocalama!"
Hipospadias; anterior uretra, corpus cavernosumlar ve sünnet derisinin eksik gelişimiyle sonuçlanan bir konjenital penil defekttir. Aşağı doğru işeme, ve ağır formlarında intravajinal ejakulasyon yokluğuna bağlı infertilite dışında ürolojik semptom vermez. Kozmetik kusur
EMBRİYOLOJİ
· Gebeliğin birinci ayında erkek ve dişi genitaliası ayırdedilemez.
· Testosteron etkisi altında erkek dış genitaliası maskülinize olur.
· İlk trimesterin sonu ve ikincinin başında penil uretra ve eşlik eden sünnet derisi tümüyle şekillenir.
· Bu gelişimdeki anormallikler, hipospadias ve eşlik eden anomalilere sebep olur.
· Hipospadiasta, glanduler uretranın eksik gelişimi prepusyal kıvrımların füzyonuna izin vermez.
· Böylece, hipospadiasta ventral prepusyum yoktur ve dorsalde fazlaca sünnet derisi bulunur (dorsal hood)
SINIFLAMA
· Anterior: %50
Glandüler
Subkoronal
· Middle: %30
Distal penil
Midshaft
Proksimal penil
· Posterior: %20
Penoskrotal
Skrotal
Perineal
İNSİDENS VE GENETİK
· 1/300 canlı erkek doğum
· Babada %8 , erkek kardeşte %14 hipospadias
· %9 inmemiş testis, %9 inguinal herni İleri tetkik gerekmez
· Prostatik utrikul veya Müller kalıntısı ciddi vakalarda %15
· Diğer organ-sistem anomalisi varsa üriner US gerekir
· Ciddi hipos + inmemiş testis İntersex araştırması (Karyotip+Endokrinoloji)
TEDAVİNİN HEDEFLERİ
Hipospadik penisin başarılı tedavisinde 5 temel evre vardır:
1. Normal bir glans ve mea oluşturmak
2. Düz bir penis
3. Normal bir uretra
4. Cilt kaplanması
5. Skrotumun penise göre normal pozisyona getirilmesi
AMELİYAT ZAMANLAMASI
· Hipospadias ameliyatı için ideal yaş penceresi 6 - 18 ay arasıdır
· Tuvalet terbiyesinden önce olup alt bezi ile bakıma izin verir Outpatient cerrahi
· Bu yaştaki bebekler genital organ algılamasından uzaktır ve yaşadıklarını unuturlar
· 6 aydan itibaren anestezi riski erişkine eşittir
ANESTEZİ
Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Postoperatif rahatlık için penil blok veya kaudal blok eklenebilir.
GENEL PRENSİPLER
· Aletler: Oftalmolojik cerrahi aletleri, optik büyütme (2x - 4x), 7-0 iplikler
· Perop kanamayı azaltmak için 1:100.000 adrenalin ; turnike uygulanırsa 20 dk.da bir gevşetilmeli
· Erken postop hematom ve ödemi önlemek için kompresif pansuman şart: Plastik sargı (Tegaderm, Op-Site vb.), Coban, köpük, gaz sargı kullanılabilir, penis karna yatırılıp baskılı fikse edilebilir 48-72 saatte alınır
· Üriner diversiyon: Uygun kalınlıkta uretral stent (feeding tüp) glansa 5-0 prolenle dikilir, çift kat altbezi içinde serbest drenaja bırakılır, 7-14 gün içinde alınır (Gonzales MAGPİ=stentsiz, GAP=5, Mathieu=7, Onlay=10, Tüp flep=14 gün)
· Stent süresince profilaktik doz antibiotik (Bactrim/Nitrofurantoin)
· Postop mesane spazmları için Oksibutinin
· Postop ağrı için Parasetamol/Kodein
· Dikiş hatları çakışmamalı, interpoze vaskülarize destek flepleri kullanılmalı!
KOMPLİKASYONLAR
· Fistül : Sekonder cerrahinin en sık sebebidir. En az 6 ay sonra onarılır.
· Uretral striktür / Meatal stenoz : Mea dilatasyonları başarısız olursa sekonder cerrahi gerekir
· Uretral divertikül · Rezidüel kordi
· Yüzeysel cilt kaybı: Görece sık olur. Lokal bakım ve hergün sıcak banyo ile spontan iyileşir
TEMEL HİPOSPADİAS AMELİYATLARI
· MAGPİ ve Arap
· Tüp uretroplastiler: GAP, TİPU, King, Thiersch-Duplay
· Meatal based flepler: Mathieu, flip-flep
· Onlay ada flepleri (Klasik onlay, double-faced)
· Transvers tubularize ada flebi
· Serbest mukoza greftleri (Mesane, ağız)
· İlave prosedürler: Kordiektomi, dorsal tunikal plikasyon vs.